Corso Manipolazioni Vertebrali
Qui parliamo di manipolazioni articolari, e in particolar modo di manipolazioni vertebrali.
Spesso questo tipo di manipolazioni sono così criticate, così condannate di causare instabilità, lassità, danni vascolari o neurologici o comunque da alcuni ritenute inefficaci, non risolutive. Tutto questo ingiustamente, perché spesso praticate da personale non qualificato o poco esperto. Proprio per questo motivo abbiamo deciso di creare il corso sulle manipolazioni vertebrali per fisioterapisti e medici.
Cos’è, come si effettua e quali indicazioni ci sono per il trattamento con manipolazione vertebrale?
All’interno del mio corso per fisioterapisti tratteremo gli aspetti generali: cos’è, come si effettua e quali sono le indicazioni (e le controindicazioni) di un trattamento manipolativo nello specifico parleremo dalla manipolazione vertebrale. Nella prima parte del corso residenziale, faremo una rassegna della letteratura, di diversi articoli presenti su PubMed, che analizzano i rischi reali delle manipolazioni cervicali, quelle tutto sommato ritenute più rischiose ma molto spesso ingiustamente.
Allora, cos’è una manipolazione articolare? Per definizione La manipolazione è un movimento passivo di una articolazione (solitamente sinoviale) eseguito ad alta velocità a scopo terapeutico, da un terapista adeguatamente formato (tipicamente fisioterapisti, medici, osteopati e chiropratici). Per questo motivo ho deciso di realizzare il miglior video corso di manipolazioni vertebrali con il quale puoi approfondire e imparare il mio approccio e le tecniche manipolative che mi hanno dato più risultati.
Riferimenti Storici sulle Manipolazioni
Ci sono riferimenti storici sulle manipolazioni già dal 400 A.C. in Europa e parallelamente si sono poi sviluppate anche in Asia. Le discipline alle quali si associano nell’immaginario collettivo le manipolazioni sono la chiropratica e l’osteopatia, che sono nate alla fine del 1800, quindi in realtà queste hanno solo perfezionato una pratica già esistente da 2 millenni.
Quante tecniche manipolative esistono oltre alle manipolazioni vertebrali?
Tra le tecniche manipolative distinguiamo
- Le Manipolazioni Vertebrali;
- Le Manipolazioni Periferiche.
Fanno entrambe parte della cosiddetta terapia manuale, e hanno lo scopo di favorire il principio dell’autoguarigione. In che modo? Diciamo che hanno la capacità di migliorare la mobilità articolare, la funzione neurologica e circolatoria, e riescono a ridurre le tensioni muscolari, nonché il dolore (che è poi il motivo per cui il paziente si rivolge a noi). Le manipolazioni, specialmente quelle vertebrali, sono utili anche nella correzione dei vizi posturali, agendo in modo mirato, migliorando l’articolarità e l’azione del sistema nervoso. Se vuoi migliorare le tue tecniche manipolatorie allora ti consiglio il corso di manipolazioni vertebrali che ho realizzato io stesso dopo anni di pratica.
Far schioccare le articolazioni attraverso la manipolazione vertebrale
Quando si pensa alla manipolazione vertebrale si pensa allo schiocco, quel rumore tipico che si verifica nella fase terminale della tecnica, cioè quando viene dato l’impulso finale. Questo rumore è causato da un processo di cavitazione, cioè la formazione di bolle di gas all’interno del liquido sinoviale. L’implosione di queste bolle produce il famoso schiocco. Circolano voci sul fatto che questa cavitazione possa essere dannosa per le articolazioni ma in realtà sono tutte voci infondate, che non hanno un razionale, un’evidenza. Pensate che in uno studio dell’Uniformed Services University of the Health Sciences, i ricercatori hanno esaminato 250 persone di età compresa tra 50 e 89 anni, il 20% delle quali si è scrocchiato regolarmente le dita. Cosa hanno scoperto? Che gli “scrocchiatori” erano affetti da artrite nel 18,1% dei casi contro il 21,5% dei “non scrocchiatori”. Quindi.. fuffa!
Scopri il nostro corso di manipolazione vertebrale
Facciamo una precisazione sullo schiocco. Il fatto di sentire il rumore non significa che l’articolazione si sia solo sbloccata. Anzi, molti pensano che in realtà non si sblocchi proprio, quello che posso dirti è che le manipolazioni vertebrali specialmente, coinvolgono ovviamente anche il sistema nervoso ed è quindi sbagliato considerarle solo come sblocchi articolari. Allo stesso modo non è detto che in assenza di schiocco la manipolazione sia fallita: può capitare infatti che la manovra sia perfettamente riuscita ma per cause varie non si sia avvertito il rumore. Da qui l’importanza della valutazione post manipolatoria, per verificare che la disfunzione sia stata corretta.
La pasione verso questo apporccio manuale mi ha portato a creare un corso di manipolazione vertebrale, ideato e strutturato per medici e fisioterapisti. Puoi accedere al mio corso dove imparerai un apporccio semplice ma efficace e quelle che per me sono state le migliori tecniche di manipolazione .
Come avviene la manipolazione vertebrale?
Abbiamo detto che sono tecniche passive, cioè in cui il paziente non deve muoversi anzi deve rimanere il più rilassato possibile.
Per la manipolazione vertebrale abbiamo essenzialmente 3 fasi:
- Il posizionamento del paziente e del terapista, in modo da rendere la manovra confortevole per entrambi. È utile avere un lettino elettrico, per poter lavorare alla giusta altezza e poter applicare le leve in maniera comoda ed efficace.
- La messa in tensione o messa in chiave, dove il segmento da trattare viene portato alla fine del movimento passivo possibile, la cosiddetta barriera di restrizione. Facciamo una piccola digressione sulle barriere. Semplificando potremmo dire che un’articolazione presenta due barriere principali:
- Barriera fisiologica, che è il movimento attivo massimo che può compiere quella articolazione.
- Barriera anatomica, che è il limite massimo che può essere raggiunto prima di arrivare alla sublussazione. Lo spazio tra queste due barriere è detto spazio parafisiologico.
In caso di disfunzione avremo anche una barriera di restrizione, che non mi permetterà di arrivare alla barriera fisiologica. Ok. La messa in chiave deve cercare la barriera di restrizione nei 3 piani dello spazio. Per maggior sicurezza è sempre meglio lasciare un po’ di libertà su uno dei 3 assi. Quindi, per esempio, per una vertebra in disfunzione si cerca la barriera in flessione-lateroflessione destra-rotazione destra. Tuttavia, io negli anni ho semplificato molto sia i test pre-manipolativi che le tecniche stesse e anche per questo, l’apporccio manipolativo che insegno, viene da molti definito semplice ma efficace.
Tecnica thrust e campi di applicazione per le Manipolazioni Vertebrali
- Thrust o manipolazione propriamente detta. Il thrust è un movimento rapido e limitato che vince la resistenza dell’articolazione, quindi la barriera di restrizione. Normalmente questa fase deve avvenire nello stato di maggior rilassamento del paziente. Questo si ottiene sfruttando la respirazione: il terapista chiede al paziente di inspirare, durante la fase espiratoria si ha la messa in tensione, e alla fine dell’espirazione si dà un impulso di forza sufficiente a superare la barriera di restrizione. È qui che avviene lo scrocchio.
Queste tecniche sono conosciute anche come tecniche HVLA (High Velocity Low Amplitude, cioè alta velocità e bassa ampiezza) per il fatto che l’impulso che il terapista fornisce durante il thrust è velocissimo e minimo.
- Campi di applicazione
Sicuramente la manipolazione vertebrale è conosciuta e usata nel dolore rachideo cervicale, dorsale e lombare. Quindi a livello del collo, cervicalgie, cervico-brachialgie, cefalee o emicranie di origine cervicale. Lo scopo sarà ripristinare la mobilità del rachide cervicale e ridurre il dolore e le tensioni muscolari. A livello dorsale le manipolazioni sono utili per dorsalgie di origine cervicale, costo-vertebrale e costo-sternale. Infine, a livello lombare sono utili per il trattamento della lombalgia acuta ma anche in quella cronica e nelle sciatalgie e cruralgie. A dispetto di quanto si sente dire da chi non conosce bene l’argomento, la manipolazione può essere fatta anche in presenza di protrusioni o ernie discali, purché siano effettuate da personale adeguatamente formato e dopo un’attenta fase valutativa. In realtà, è proprio con i pazienti con ernie discali che ho avuto risultati terapeutici straordinari.
Quali sono i rischi delle manipolazioni vertebrali?
Ricordiamo che tutte le manovre manuali e le terapie strumentali, se eseguite in modo inopportuno possono essere pericolose. Da qui sono importanti l’anamnesi e la valutazione. Ho creato anche uno specifico articolo che parla dei rischi nelle manipolazioni vertebrali e ti consiglio di leggerlo. Le manipolazioni articolari, specialmente quelle vertebrali possono presentare rischi per il paziente ma in casi molto rari (e aggiungo sfortunati) e se applicate senza le dovute precauzioni. Sicuramente la regione più delicata è quella cervicale, a causa della presenza di vasi sanguigni molto nobili, che sono quelli che apportano il sangue al cervello. In particolare, malformazioni alle arterie vertebrali vengono considerate controindicazioni assolute alle manipolazioni vertebrali.. Tuttavia, anche se esistono test vascolari che il professionista può eseguire previamente, questi ad oggi sono risultati poco attendibili. In realtà ad oggi non ci sono evidenze che questi test siano attendibili e quindi la valutazione preliminare non dovrebbe basarsi su questi test, motivo per il quale noi non li insegnamo. Ad oggi, come puoi leggere nell’articolo che ti ho lasciato qui sopra, non ci sono evidenze scientifiche che esista una correlazione causale tra la manipolazione cervicale e gli accidenti vascolari. Ad ogni modo ricevere un paziente con una diagnosi medica, valutarlo bene per capire se sono presenti controindicazioni assolute è sicuramente l’approccio più sicuro per manipolare ed è infatti quello che insegnamo.
Le manipolazioni articolari, nello specifico quelle vertebrali hanno delle controindicazioni?
Quali sono quindi le CONTROINDICAZIONI alle manipolazioni articolari? Tra quelle assolute abbiamo:
- Sicuramente i Tumori. Pensate una metastasi ossea, per esempio lombare. Qui potrebbero verificarsi fratture che causerebbero grossi problemi ortopedici ma soprattutto neurologici.
- Per lo stesso motivo anche uno stato di osteoporosi grave.
- Malattie reumatiche, soprattutto se coinvolgono il segmento C1-C2;
- Sindrome di Down, più che altro per le manipolazioni cervicali, in quanto questi pazienti presentano una lassità dei legamenti alari, con possibile dislocazione del dente dell’epistrofeo. E anche qui… danni neurologici gravi
- Parlando di anomalie congenite anche la sindrome di Klippel-Feil, che presenta la fusione delle vertebre cervicali.
- Malattie infettive acute o croniche, in particolare l’osteomielite nell’area da trattare ma anche infezione dei tessuti nell’area contigua alla disfunzione.
- Traumi recenti come fratture e/o distorsioni. Ovviamente si parla di traumi nella regione da manipolare. Se uno ha una frattura alla tibia e vogliamo fargli una manipolazione cervicale, non c’è nessun problema.
- Osteoartrosi grave con anchilosi, nonché presenza di sinostosi. Per questo è fondamentale valutare la radiografia prima di manipolare.
- Instabilità articolari, ovviamente relativamente all’area da trattare
Le controindicazioni relative, che cioè richiedono una attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio, sono:
- Lievi o moderati strappi o stiramenti nell’area da trattare
- Una lieve osteoporosi o comunque osteopenia nell’area da trattare
- Lieve artrosi
- Ipermobilità
- Sindromi depressive
Come valutare un paziente prima di eseguire le Manipolazioni Vertebrali
Come già accennato ci sono diverse scuole di pensiero e ognuna dà una spiegazione leggermente diversa e un razionale differente su come valutare il paziente ed eseguire la manovra. Non è scopo di questa presentazione analizzarle tutte. Vi illustrerò il concetto di derivazione osteopatica, che è quello che conosco meglio ma che non eseguo più e non insegno perchè ne ho ideato uno personale molto più semplice. Possiamo quindi dire che le vertebre si possono bloccare, o meglio, sviluppare disfunzioni somatiche monolaterali o bilaterali. Le articolazioni coinvolte ovviamente sono le faccette articolari. Se ne va in disfunzione una sola sarà un blocco monolaterale. Se si bloccano entrambe sarà un blocco bilaterale.
Prima di tutto la disfunzione vertebrale si definisce come la disfunzione di una vertebra rispetto alla sottostante. In altre parole: se il blocco è tra L4 e L5, la disfunzione sarà di L4 su L5 e il blocco “riguarderà L4”. In pratica la faccetta articolare inferiore di L4 è bloccata nel suo movimento rispetto alla faccetta articolare superiore di L5.
MANIPOLAZIONE VERTEBRALE IN CASO DI DISFUNZIONE
BILATERALE
Nel caso di una disfunzione bilaterale entrambe le faccette inferiori di L4 sono bloccate rispetto alle faccette superiori di L5. Le faccette di L4 non scorrono su quelle di L5, in una direzione, in flessione o in estensione. La disfunzione bilaterale, infatti, può essere in flessione o in estensione.
Se L4 può andare in flessione su L5 ma non può andare in estensione avremo una disfunzione bilaterale in flessione. In pratica la vertebra è bloccata in flessione. Viceversa se può andare in estensione e il movimento di flessione è bloccato avremo una disfunzione in estensione.
Alcuni parlano di disfunzioni in CONVERGENZA riferendosi a quelle in estensione; e disfunzioni in DIVERGENZA riferendosi a quelle in flessione. Perchè? Perchè durante la flessione le faccette si separano, divergono; durante l’estensione le faccette si compattano, convergono. Quindi potremmo anche dire disfunzione in convergenza bilaterale o in divergenza bilaterale.
MANIPOLAZIONE VERTEBRALE IN CASO DI DISFUNZIONE
MONOLATERALE
Nel caso invece di una disfunzione monolaterale, solo una delle due faccette articolari è bloccata: la destra o la sinistra. E quindi si potrà parlare di convergenza o divergenza destra o sinistra, o come più spesso si sente in termini osteopatici: ERS o FRS. Cosa vuol dire? ERS significa Extension, Rotation, Sidebending (estensione, rotazione, lateroflessione). Questo identifica la disfunzione, cioè come è posizionata, bloccata la vertebra. Quindi se dico che L4 è in ERS dx vuol dire che L4 è bloccata in estensione, rotazione destra e lateroflessione dx. Al contrario FRS significa Flexion-Rotation-Sidebending (flessione, rotazione, lateroflessione). Come prima, questa sigla identifica la disfunzione, quindi se L4 è in FRS dx vuol dire che L4 è bloccata in flessione, rotazione destra e lateroflessione destra. Qui è facile fare confusione quindi se volete imparare questa valutazione vi consiglio di impararvi la regola a memoria, anche se io proprio per questa confusione spesso comune, ho elaborato e insegno un apporccio molto più semplice.:Comunque qui le disfunzioni in ERS coinvolgono la faccetta dallo stesso lato della rotazione (quindi ERS destra il problema è della faccetta destra). Le disfunzioni in FRS coinvolgono la faccetta dal lato opposto alla rotazione (quindi FRS destra il problema è della faccetta sinistra).
Qual è lo scopo della manipolazione, in linea generale? Semplificando diciamo che devo invertire le direzioni della disfunzione: cioè se ho una ERS dx dovrò cercare di portare quella vertebra in FRS sx. Questo può essere fatto in diversi modi, diverse tecniche (poi le accenneremo) ma diciamo che lo scopo finale è restituire a quella faccetta, a quella vertebra, il movimento che è stato perso.
HVLA con tecniche di manipolazione dirette o indirette
Le HVLA possono essere eseguite come tecniche dirette, cioè si effettuano facendo leva sul segmento vertebrale in disfunzione. Considerando sempre L4 su L5 significa che L4 non riesce a muoversi rispetto a L5. Per esempio è in ERS destra (estensione-rotazione destra-lateroflessione destra). HVLA diretta significa che con il thrust cerco di ruotare L4 a sinistra facendo leva sulle trasverse o le spinose di L4.
Le tecniche indirette sono quelle in cui si utilizzano leve naturali come la testa, le spalle o il bacino. Esistono anche tecniche semi-indirette in cui si utilizza un braccio di leva lungo come nelle indirette ma anche un appoggio sul rachide come nelle dirette.
C’è chi manipola il paziente in posizione seduta, supino, prono, chi in decubito laterale sul lato della lesione, chi sul lato opposto. Chi usa un vettore di applicazione in rotazione, chi in lateroflessione. Ma la filosofia di base potremmo dire comune, è la valutazione, messa in tensione con ricerca della barriera, thrust e rivalutazione.
Accenni ad altre filosofie manipolative
Oltre alle manipolazioni osteopatiche descritte poco fa, esistono altri approcci manipolativi. Giusto per completezza è doveroso nominarli e descriverli brevemente. Abbiamo
- Manipolazioni chiropratiche, derivanti dalla teoria della “sublussazione vertebrale” elaborata da Palmer. Egli affermò che le problematiche del corpo umano (immunitarie, neurologiche e cosi via) derivano da una disfunzione a livello delle faccette articolari vertebrali. Questo causa problemi alle radici nervose riducendo la qualità del segnale nervoso, la funzione e favorendo lo sviluppo della malattia e della disabilità. La manipolazione è generalmente una tecnica HVLA diretta sulla vertebra o comunque a leva corta eseguita con le mani e con l’eventuale ausilio di elettrostimolazione, massaggio e termo/crioterapia. Troviamo da alcuni anni in commercio uno strumento reso celebre dai chiropratici come ausilio per manipolare la colonna vertebrale specialmente nei casi in cui questa necessita di una manipolazione diretta. Il cosiddetto martelletto attivatore-percussore.
Questo ha un meccanismo a molla che fornisce degli impulsi molto precisi nelle zone disfunzionali. Molti lo ritengono più preciso e meno invasivo delle manipolazioni manuali ma su questo ci sono pareri contrastanti. Tra i cosiddetti strumenti di regolazione o “aggiustamento” della colonna vertebrale troviamo anche il Pulstar e il ProAdjuster, una evoluzione del martelletto. Questa tecnologia computerizzata può essere di grande aiuto per il professionista al giorno d’oggi in quanto è applicabile praticamente a tutti i pazienti permettendo trattamenti sicuri e mirati e con una valutazione oggettivata sullo schermo del computer.
- Manipolazioni ortopediche, riconducibili alla cosiddetta Terapia Manuale Ortopedica o OMT. È praticata da fisioterapisti laureati che hanno seguito un percorso formativo conforme agli standard definiti dalla International Federation for Orthopedic Manipulative Physical Therapist (conosciuta come IFOMPT). Questa disciplina comprende manovre di mobilizzazione che avvengono nel rispetto della fisiologia articolare, nonché manipolazioni HVLA e manovre fasciali che consentono di ampliare gli angoli di movimento dell’articolazione disfunzionale. Anche questa tecnica si pone come obiettivo di conservare il movimento fisiologico nei diversi piani spaziali, riportando così verso la normalità la mobilità articolare che inizialmente era limitata;
- Manipolazioni di medicina manuale, riconducibili alle tecniche di Maigne, che sarebbe il medico che le ha introdotte a partire dal dopoguerra. Il Dr. Maigne ha analizzato le conoscenze e le pratiche di Palmer e Still (Che sono rispettivamente i capostipiti della Chiropratica e dell’Osteopatia) e le ha integrate con la medicina Ortopedica, definendo una tecnica, detta “del non dolore e del movimento contrario”. In pratica, partendo dal concetto del cosiddetto D.I.M. (Disturbo Intervertebrale Minore di Maigne), si interviene in modo mirato e indolore sulle patologie della colonna vertebrale. Anche in questo caso la manipolazione consiste in una mobilizzazione forzata del rachide applicata ad un PRECISO segmento vertebrale e che va oltre la barriera fisiologica, senza però superarne il limite anatomico. La manipolazione avrebbe diversi effetti: anche qui avremo lo sblocco delle faccette articolari, un corretto “riallineamento” o meglio riarmonizzazione dei corpi vertebrali, ma anche liberazione di endorfine e una decompressione dei dischi intervertebrali con conseguente riduzione delle problematiche discali che possono comprimere le radici spinali. La tecnica Maigne si caratterizza per utilizzare manipolazioni prevalentemente indirette ed indirette assistite, spesso HVLA, indolori e sicure. Sono ben tollerate e applicabili anche in fase acuta. Il mio approccio manipolativo, anche se diverso da quello di Maigne per molti aspetti, ha sicuramente preso ispirazione anche da questa metodica.
