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Struttura dell’atm e sue funzioni:

L’articolazione temporo-mandibolare, in sigla Atm, rappresenta il punto di giunzione tra l’osso della mandibola, in particolare il condilo mandibolare, con la fossa glenoidea dell’osso temporale. Alla costituzione della struttura articolare cooperano vari legamenti, tra cui il temporomandibolare e lo sfenomandibolare, e una capsula piuttosto mobile rivestita internamente da liquido sinoviale.

Nel complesso, l’articolazione temporo-mandibolare risulta essere un’articolazione mobile, dotata di mobilità in tutti i piani del movimento, verticale, orizzontale e trasversale: può quindi compiere movimenti complessi e articolati.
Per i movimenti di quest’articolazione intervengono fondamentalmente quattro muscoli, ed in particolare:

  • il muscolo massetere, di forma grossomodo rettangolare, inserito sull’arcata zigomatica da dove raggiunge l’angolo della mandibola. È responsabile dei movimenti di chiusura dell’articolazione.

  • il muscolo temporale, a forma di ventaglio e piuttosto grande, si porta dalla zona temporale del cranio fino alla mandibola. È responsabile dei movimenti di chiusura e di spostamento posteriore della mandibola.

  • il muscolo pterigoideo laterale, che unisce internamente la mandibola col cranio. È responsabile del movimento di spostamento in avanti della mandibola quando si contrae con il controlaterale; singolarmente invece sposta la mandibola diagonalmente in avanti.

  • il muscolo pterigoideo mediale, più grande e più esterno rispetto al precedente. È responsabile dell’elevazione della mandibola.

I movimenti dell’atm sono fondamentali per i processi di masticazione, costituendo insieme al cranio e ai denti l’apparato masticatorio, e per quelli di fonazione: per quest’ultimo infatti, le diverse disposizioni della mandibola, insieme ai cambiamenti di tutto l’apparato fonatorio, bocca e laringe in primis, permettono di modificare il tono vocale, il suono emesso e anche la sua intensità.

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Principali patologie a carico dell’atm

LINK articolo di ricerca https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25822556

Oggigiorno si conoscono svariate situazioni patologiche che possono andare ad intaccare il benessere del volto e dell’articolazione temporo-mandibolare. Tra queste, si riconoscono malattie sistemiche, non direttamente legate all’articolazione stessa, e malattie specifiche, in ambito più strettamente odontoiatrico, esclusivamente a carico dell’atm.
Tra le patologie sistemiche che possono andare a compromettere la funzionalità dell’atm troviamo in primo luogo le patologie reumatiche ed in particolare tra queste hanno rilievo soprattutto l’artrosi polidistrettuale e l’artrite reumatoide, ma anche la sclerodermia e la spondilite anchilosante.

La compromissione dell’articolazione temporo-mandibolare viene di solito rilevata con una radiografia: la valutazione della situazione nel caso particolare e la diagnosi di queste patologie può essere accertata da un esperto odontoiatra o maxillo-facciale. L’interessamento dell’atm nella maggior parte dei casi dà una sintomatologia peculiare, indipendentemente dall’origine dell’alterazione patologica.

Inoltre, piuttosto comune, soprattutto nel genere femminile, è la sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare. Tra le cause principali di questa patologia troviamo lassità dei legamenti, che essendo più deboli tendono ad infiammarsi facilmente, e malocclusione dentaria.

I sintomi comuni a varie patologie e alterazioni a carico dell’atm comprendono:

  • Dolore durante la masticazione
  • Rumori o scatti della mandibola, tendenzialmente durante la masticazione, ma anche spontanei (clicking mandibolare)
  • Difficoltà ad aprire completamente la bocca
  • Dolore del collo
  • Cefalea
  • Dolore alle orecchie, spesso associato ad acufene

In fase acuta, la sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare può anche causare blocco dell’articolazione stessa, con conseguenti incapacità di chiudere o aprire la bocca.  

Oltre alle varie condizioni patologiche già elencate, alterazioni della funzionalità e dell’integrità dell’articolazione temporo-mandibolare possono spesso essere causate da traumi del volto, successivi a cadute o incidenti.

Riabilitazione dell’atm: esempi pratici

LINK articolo di ricerca https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30664815

La fisioterapia dell’articolazione temporo-mandibolare a scopo riabilitativo necessita di una profonda conoscenza della tecnica: lavorando su una parte molto sensibile e complessa del volto, alla giunzione tra cranio e mandibola, è necessario che il fisioterapista si formi con insegnanti competenti e tramite corsi specifici al fine di garantire al paziente la miglior riuscita degli interventi fisioterapici.

L’approccio fisioterapico, con esercizi volti a rafforzare la muscolatura e a dar sollievo all’infiammazione dei tendini, può essere utile nell’alleviare il dolore in pazienti con sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare. In questo ambito, la fisioterapia si avvale soprattutto di tecniche manuali che vanno ad agire sulle strutture articolari; successivamente verranno insegnati al paziente alcuni esercizi da ripetere a casa per mantenere ed ottimizzare i risultati ottenuti. Anche l’agopuntura e la microstimolazione sono tecniche che stanno prendendo piede nella riabilitazione dell’atm.
Il trattamento in sé può risultare leggermente fastidioso, con punte di dolore, per il paziente, ma in linea generale si tratta di una procedura piuttosto delicata che può causare fastidi soprattutto nei momenti in cui si va ad agire sulla muscolatura specifica o in caso di blocchi dei legamenti.

Spesso i pazienti con sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare giungono con dolore, monolaterale o bilaterale, all’altezza dell’articolazione stessa, di frequente accompagnato da mal di testa. Nella fase acuta il paziente avrà difficoltà ad aprire la bocca in maniera ottimale: l’alterazione dell’apertura riguarda, in gran parte dei casi, tutti e tre i piani del movimento, verticale, laterale, orizzontale.

Per trattare questa situazione si può iniziare con una leggera elettrostimolazione con lo scopo di rilassare la muscolatura e prepararla all’intervento; in particolare è soprattutto il muscolo massetere, il più voluminoso, a giovare di uno scarico di pressione grazie all’elettrostimolazione. I muscoli masticatori sopra citati sono muscoli di dimensioni piuttosto contenute e in parte nascosti dalle strutture ossee del cranio e della mandibola: il loro rilassamento inziale è fondamentale per agire al meglio sull’atm.

La fisioterapia dell’articolazione temporo-mandibolare non prevede di distendere il paziente sul lettino, ma sarà più pratico posizionarsi alle spalle del paziente seduto, in modo da poter lavorare da dietro sui muscoli interessati.

Per prima cosa si va a lavorare sui muscoli massetere e temporale, principali attori dell’apertura e chiusura della bocca: con la punta delle dita si applica una pressione perpendicolare al volto, nella zona tra il ramo mandibolare e la parte terminale dell’arcata zigomatica, e si procede descrivendo dei piccoli cerchi. Può essere un processo un po’ doloroso per il paziente, ma è necessario andare ad alleviare la tensione accumulata a livello di questi muscoli che risulteranno molto rigidi e contratti. È proprio questa rigidità che impedisce una corretta apertura della bocca. Si può poi procedere con le dita unite in un punto più limitato aggiungendo pressione per sciogliere la tensione.

Quando si avverte che la muscolatura inizia a cedere e a rilassarsi, si procede andando a lavorare sulla parte inferiore della mandibola: è necessario chiedere al paziente di aprire la bocca, senza che raggiunga il limite o provi dolore; a questo punto con la parte posteriore del palmo della mano appoggiata piatta dietro al mento si esercita una leggera pressione per portare avanti la mandibola. È necessario conoscere molto bene la tecnica poiché, se eseguita scorrettamente, può causare danni anche gravi al paziente.

Esercitare questa leggera trazione anteriore della mandibola per qualche secondo e poi far rilassare il paziente chiedendogli di chiudere la bocca. È opportuno ripetere questa operazione per 4-5 volte.

Al termine di ciò, l’apertura della bocca del paziente dovrebbe già essere migliorata. Si procede poi lavorando sui muscoli pterigoidei: per fare ciò è necessario lavorare sulla lateralità dell’articolazione temporo-mandibolare. Posizionarsi con la mano aperta a livello dell’articolazione, con le dita disposte parallelamente al naso, e chiedere al paziente di muovere la mandibola verso la nostra mano. Contemporaneamente il fisioterapista dovrà esercitare una lieve pressione rivolta verso l’articolazione per contrastare il movimento del paziente: in questo modo si va a sviluppare la resistenza e la forza di questi muscoli pterigoidei che si rivelano fondamentali nei movimenti di lateralizzazione della mandibola. Come per l’esercizio precedente, applicare pressione per qualche secondo e poi chiedere al paziente di rilassarsi. Ripetere il tutto per 4-5 volte.

Una volta eseguite queste manovre si può ricominciare di nuovo esercitando una pressione circolare con le dita e ripetendo le pratiche precedenti.

Dopo aver agito direttamente sull’articolazione per la riabilitazione dell’atm, si può procedere andando ad alleviare la tensione sulla muscolatura del collo, frequentemente interessata da doloro nei pazienti con sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare. Si può operare mettendo il paziente disteso e applicando bilateralmente una torsione del collo. Questa tecnica è particolarmente complessa e delicata, per cui è fortemente sconsigliato metterla in pratica a coloro che non abbiano la necessaria competenza ed esperienza.

Riabilitazione atm in pazienti con sclerodermia

LINK articolo di ricerca https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455250

Interessamenti patologici dell’atm sono frequenti in pazienti affetti da sclerodermia, malattia sistemica autoimmune che porta ad inspessimento della pelle. Questi soggetti, a causa dell’inspessimento della cute del volto e della secchezza delle mucose hanno spesso difficoltà ad aprire completamente la bocca.

La riabilitazione dell’atm e la fisioterapia possono portare significativi miglioramenti in queste condizioni, tuttavia, trattandosi di una patologia complessa, è necessaria una stretta collaborazione tra le figure professionali implicate, fisioterapista, medico e specialista.

Nell’ambito della fisioterapia dell’atm in pazienti con sclerodermia, occorre fare una valutazione preliminare di alcuni criteri su cui intervenire.

In particolare, è opportuno considerare:

  • Elasticità della cute – valutata dal medico con strumenti appositi. Si va normalmente dal grado 1 al grado 3. Il 3 rappresenta uno stato di inspessimento massimo della cute.

  • Apertura della bocca – maggiore è l’interessamento patologico a carico dell’atm, minore sarà la capacità del paziente di aprire la bocca, compromettendo sia la masticazione che la fonazione.

  • Interessamento dell’atm – è necessario valutare attentamente il grado di mobilità
    dell’articolazione, in tutte le componenti dello spazio. Valutare quindi sia la lateralità che protrusione della mandibola.

Prima di intervenire con tecniche manuali, sui pazienti affetti da sclerodermia si rivelano molto efficaci dei trattamenti preliminari atti a stimolare il microcircolo nella zona da trattare. La stimolazione del sistema capillare va infatti a sostenere il trofismo di tale area, dando vigore alla cute. È importante ricordare che la sclerodermia è una patologia invalidante, molto severa, che va ad impattare negativamente sul benessere psicofisico di questi pazienti; spesso infatti, i pazienti affetti da questa malattia hanno dinamiche di vita molto rallentate, con appuntamenti terapeutici multipli e, purtroppo, non di rado si ha una compromissione del tono dell’umore. È quindi necessario approcciarsi a questi pazienti con molta serenità e calma, senza forzare nessun intervento.

Si consiglia di far sdraiare il paziente sul lettino e posizionarsi dietro alla sua testa, anche seduti. In alternativa, è possibile far rimanere il paziente seduto e posizionarsi alle sue spalle.

Dopo aver stimolato il microcircolo, si può preparare la cute operando uno scollamento dei tessuti: l’esecuzione di tale procedura prevede che il fisioterapista prenda la cute del paziente tra pollice e indice, sollevandola in pieghe. Questo processo, preparatorio ai trattamenti successivi, può essere eseguito su tutto il volto, partendo dal collo e procedendo verso la fronte.

A questo punto si può procedere con tecniche più specifiche, una di queste è la chinesiterapia, volta a lavorare sull’apertura della bocca. Questa tecnica può essere preceduta da esercizi e massaggi indirizzati più specificamente alla muscolatura buccale o delle labbra, come al muscolo buccinatore o all’orbicolare.

La chinesiterapia va ad agire come trattamento parallelo alla riabilitazione dell’atm: con il paziente disteso sul lettino, si va ad agevolare l’apertura della bocca ponendo il pollice in corrispondenza della mascella e l’indice sul ramo mandibolare; si opera una leggera pressione diretta perpendicolarmente al volto, come a facilitare l’apertura della bocca. È opportuno ripetere la manovra per una serie di ripetizione intervallate da momenti di rilassamento muscolare per non affaticare troppo il paziente.

Per la lateralizzazione della mandibola si procede analogamente posizionando però le mani parallelamente al volto, con le dita ai lati del mento e il palmo della mano in corrispondenza circa dell’arcata zigomatica, cioè a livello dell’atm. I polpastrelli possono così simulare passivamente il movimento di lateralizzazione della mandibola, portando giovamento al paziente.

Le pratiche fisioterapiche di riabilitazione dell’atm sono molto delicate e complesse e in molti casi si ha a che fare con pazienti con patologie sistemiche, come nel caso delle malattie reumatiche, che li rendono molto sensibili e intolleranti al dolore. È quindi indispensabile raggiungere un’ottima padronanza e specializzazione nella pratica di tali tecniche nell’ottica della salvaguardia del benessere del paziente.

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