Questo è un argomento molto importante, discusso e controverso a cui ho voluto dedicare un’attenzione particolare. Iniziamo dicendo che qualsiasi atto terapeutico ha un rapporto rischi/benefici e proprio in base a questo rapporto si valuta la scelta di un approccio terapeutico piuttosto che un altro.
Conoscere e saper valutare i rischi reali di una manipolazione cervicale è molto importante per la sicurezza dei tuoi pazienti e anche per la gestione della tua paura nel manipolare un paziente.
Non possiamo non considerare gli studi scientifici pubblicati finora riguardo la reale pericolosità delle manipolazioni cervicali.
Cambiamenti nel flusso sanguigno dell’arteria vertebrale in seguito a varie posizioni della testa e alla manipolazione della colonna vertebrale cervicale
Un danno dell’arteria vertebrobasilare, così come una dissezione spontanea, anche se è un’eventualità molto rara è una delle principali cause di ictus non aterosclerotico nei giovani adulti. La patogenesi esatta però è poco conosciuta, anche se è ben documentato che questi pazienti hanno un cambiamento del flusso sanguigno della arteria vertebrobasilare interessata.
E’ stato dimostrato ormai in diversi studi che non esiste un cambiamento significativo del flusso dell’arteria vertebrobasilare dopo rotazione della testa, specialmente controlaterale alla direzione della rotazione,. Tuttavia, questi risultati oltre ad essere discordanti e poco rilevanti per la pratica clinica, non sono ancora chiari gli effetti sul flusso sanguigno nelle arterie vertebrobasilari delle manipolazioni e delle mobilizzazioni cervicali.
Lo scopo di questo studio pilota è stato quello di osservare le modificazioni del flusso sanguigno nell’arteria vertebrobasilare dopo una manipolazione spinale cervicale e in differenti posizioni della testa per capire quanto il movimento possa rappresentare un eventuale fattore di rischio per l’ictus.
Sono stati inclusi nello studio 10 studenti universitari maschi asintomatici,
con un’età compresa tra i 24 e i 30 anni. Il flusso delle arterie
vertebrobasilari è stato valutato in posizione neutra a livello di C1-C2
tramite risonanza magnetica dopo che i soggetti, in ordine randomizzato, avevano
mantenuto per un minuto una delle seguenti condizioni:
- Posizione neutra del collo
- Rotazione passiva di 45°
- Massima rotazione passiva in un range confortevole
- Manipolazione spinale cervicale.
Tutti i soggetti sono stati sottoposti alle 4 manovre.
L’analisi dei risultati di questo studio pilota non ha evidenziato nessuna differenza significativa nel flusso e nella velocità del flusso sanguigno dell’arteria vertebrobasilare dopo rotazione cervicale o dopo manipolazione cervicale.
Tuttavia, il limite principale di questo studio è rappresentato dal tempo intercorso tra l’applicazione delle 4 manovre e la misurazione emodinamica, in quanto un minuto potrebbe essere potenzialmente un tempo sufficiente per perdere gli effetti transitori determinati dal movimento e dalle posizioni mantenute. Inoltre, è importante ricordare che la circolazione cerebrale include anche il flusso delle carotidi che però non è stato misurato in questo studio.
Link pubblicazione scientifica https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24239451
Link pubblicazione scientifica riguardo la diapositiva qui sopra https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8583176
Dissecazione dell’arteria cervicale: una prospettiva biomeccanica
Sebbene ci sia stato un presunto collegamento tra il trattamento manipolativo spinale cervicale e la dissecazione dell’arteria cervicale sin dal rapporto di Thornton in letteratura nel 1934, recenti prove suggeriscono che questa è solo un’associazione piuttosto che una relazione causale. Dal 2008, diversi studi pubblicati da Cassidy e suoi collaboratori hanno attribuito l’associazione tra trattamento manipolativo spinale cervicale e la dissecazione dell’arteria cervicale a pazienti in cerca di assistenza chiropratica per dolore al collo e mal di testa durante l’insorgenza di un ictus.
La maggior parte delle revisioni in letteratura ora riportano che non ci sono dati convincenti, né per dimostrare né confutare, alcuna causalità tra i due. Tuchin ha recentemente testato la causalità tra trattamento manipolativo spinale cervicale e la dissecazione dell’arteria cervicale usando i criteri di Hill e ha concluso che non vi sono prove che il trattamento manipolativo spinale cervicale sia causalmente correlato all’ictus. Tuttavia, alcuni autori continuano a sostenere il contrario.
Piuttosto che usare un approccio epidemiologico per valutare il rischio che il trattamento manipolativo spinale cervicale possa causare la dissecazione dell’arteria cervicale un altro approccio è quello di investigare i meccanismi di come ipoteticamente questo potrebbe avvenire. Dal 2002, un laboratorio si è concentrato su quest’ultima strategia. Utilizzando le arterie cadaveriche vertebrali come modello, abbiamo misurato i ceppi sperimentati da arterie vertebrali utilizzando l’ultrasonografia per misurare dinamicamente le variazioni nelle lunghezze dei segmenti delle arterie vertebrali durante le procedure manipolative.
Più recentemente, hanno esteso questi esperimenti per studiare i ceppi sperimentati dall’arteria carotide interna durante terapia manipolativa cervicale spinale utilizzando essenzialmente lo stesso protocollo sperimentale.
Dall’analisi dei risultati si evince che se il meccanismo putativo di lesione sarebbe quello che causato dalla terapia manipolativa spinale che a causa di un’eccessivo stiramento dell’arteria vertebrale o dell’arteria carotide interna strapperebbe la parete del vaso causando così la sua dissecazione allora questo è altamente improbabile che si verifichi. Infatti, dall’analisi di questi studi si può affermare che qualsiasi analogo movimento del collo potrebbe allora essere una causa sufficiente poiché ora la biomeccanica della terapia manipolativa spinale cervicale è stata studiata in dettaglio.
Dopo gli studi epidemiologici di Cassidy e i suoi colleghi di lavoro oltre l’evidenza biomeccanica descritta sopra, è ragionevole che ormai la maggior parte dei medici tendono a escludere qualsiasi associazione causale tra la dissecazione dell’arteria cervicale e la terapia manipolativa spinale cervicale. Inoltre, Murphy suggerisce che ci potrebbe essere una combinazione temporale invece che un’associazione causale, questo perché i pazienti potrebbero sottoporsi a terapia manipolativa spinale cervicale nella fase prodromica di dissecazione dell’arteria cervicale. Tuttavia, le segnalazioni di casi sui chiropratici fanno sì che si continui ad associare la dissecazione dell’arteria cervicale alla terapia manipolativa spinale cervicale nonostante il crescente corpo della ricerca di base e dell’epidemiologia dica il contrario.
Link pubblicazione scientifica https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3845472/
Link pubblicazione scientifica riguardo la diapositiva qui sopra https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2565074/
Forze interne sostenute dall’arteria vertebrale durante la terapia manipolativa spinale.
Background:
La terapia manipolativa spinale è stata stabilita come modalità clinicamente efficace per la gestione di diversi disturbi muscolo-scheletrici. Uno dei principali problemi della terapia manipolativa spinale è la sua sicurezza, in particolare per quanto riguarda la manipolazione del collo e il rischio di ictus nel sistema vertebro-basilare.
Obiettivo:
I nostri obiettivi si sono focalizzati sulla quantificazione dellle forze sostenute dall’arteria vertebrale in situ durante la terapia manipolativa spinale.
Oggetto di studio:
Studio su cadavere.
Metodi:
Sono state studiate le arterie vertebrali ottenute da 5 cadaveri postrigor. I tratti cefalico / distale (C0-C1) e caudale / prossimale (arteria C6-succlavia) delle arterie vertebrali sono stati accuratamente esposti e analizzati con un paio di cristalli ultrasonografici piezoelettrici. I ceppi trai due cristalli sono stati registrati durante una serie di test di movimento e test diagnostici e durante una varietà di procedure di terapia manipolativa spnale. Le arterie vertebrali sono state quindi sezionate e tese su una macchina di prova per testarle fino a quando si è verificato un guasto meccanico.
Risultati:
6,2% +/- 1,3% al ciclo distale (C0-C1) dell’arteria vertebrale e al 2,1% +/- 0,4% del ceppo prossimale (C6). Questi valori erano simili ai ceppi registrati durante la diagnosi e la gamma di test del movimento. I test per valutare il guasto hanno dimostrato invece che le arterie vertebrali potevano essere allungate dal 139% al 162% della loro lunghezza residua prima che si verificasse un guasto meccanico. Quindi i ceppi dell’arteria vertebrale sono sostenuti durante la terapia manipolativa spinale.
Conclusioni:
La terapia manipolativa spinale ha portato a tensioni verso l’arteria vertebrale molto inferiori alle sollecitazioni necessarie per interromperlo meccanicamente. Quindi una tipica spinta singola di terapia manipolativa spinale (alta velocità / bassa ampiezza) è molto improbabile che interrompa meccanicamente l’arteria vertebrale.
Link pubblicazione scientifica
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12381972
Terapia manuale e disfunzione arteriosa cervicale, indicazioni per il futuro: una prospettiva clinica
Questo studio ci fornisce informazioni basate sulle evidenze disponibili per agevolare il clinico a comprendere gli effetti sul flusso sanguigno in seguito alla terapia manuale applicata alla colonna cervicale. Con il termine disfunzioni arteriali cervicali si riassumono tutti i distretti anatomici (sistema vertebrobasilare, carotidi interne, circolo di Willis) e l’insieme di tutte le patologie (dissezione di un vaso, eventi aterosclerotici, lesioni di un vaso, eventi ischemici e non ischemici) in modo da comprendere tutti i problemi arteriali riguardanti il rachide cervicale.
Non esistono studi metodologicamente corretti che mostrano l’incidenza o la prevalenza di complicazioni in seguito a terapia manuale, ma negli anni è stata data particolare attenzione allo stress causato dalla rotazione cervicale sull’arteria vertebrale durante la manipolazione e la possibile riduzione transitoria o permanente del flusso di sangue all’encefalo che potrebbe causare una insufficienza vertebrobasilare anche se come abbiamo visto in altri studi pubblicati non esiste nessuna certezza al riguardo anzi.
L’insufficienza vertebrobasilare comunque porterebbe a episodi transitori di ischemia che presentano dei segni caratteristici convenzionalmente indicati come le 5 D di Coman. Tuttavia è bene considerare tutti i segni e i sintomi associati a danni locali del vaso ed ischemie dell’encefalo:
- anidrosi (mancanza di sudorazione facciale),
- atassia, goffaggine e agitazione,
- diplopia, vertigini, caduta improvvisa a terra, disartria,
- disfagia, intorpidimento del viso, disturbi dell’udito, raucedine,
- ipotonia/debolezza a un arto (braccio o gamba),
- perdita di memoria a breve termine,
- malessere, nausea, nistagmo, pallore/tremore, modificazioni pupillari,
- disestesia periorale, fotofobia, incertezza, vomito.
Esistono studi che spiegano il razionale dei test premanipolativi. Questi test però sarebbero si validi per alterare il flusso sanguigno, ma non esistono evidenze che questi cambiamenti influenzino o meno la comparsa dei sintomi. Di conseguenza, un paziente potrebbe avere una significativa riduzione del flusso di sangue, ma nessun sintomo e viceversa.
In pratica non è giustificato l’uso dei test premanipolativi in termini di capacità di identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di avere una dissezione spontanea di un vaso. Inoltre questi test sono specifici per il sistema vertebrobasilare, ma non per le variazioni del flusso dell’arteria carotide interna.
L’arteria carotide interna irrora l’encefalo e la retina e la sua valutazione deve tener conto che un suo problema può presentarsi attraverso segni e sintomi non ischemici, cioè potremmo avere dolore somatico correlato al danno locale. I più frequenti segni e sintomi locali sono la sindrome di Horner, tinnito pulsatile e paralisi dei nervi carnici (IX e XI), questi potrebbero precedere anche oltre 30 giorni prima un’ischemia cerebrale o un’ischemia retinica.
I pazienti con disfunzioni arteriali cervicali possono quindi non avere alcuna patologia clinica, ma presentare un elevato numero di fattori di rischio vascolare. La valutazione di questi pazienti deve prevedere un approccio multifattoriale e non limitarsi ai singoli test che come abbiamo visto non sono attendibili e rappresentano una valutazione incompleta e fuorviante.
A eccezione di disfunzioni vascolari genetiche, la base per quasi tutte le altre condizioni patologiche è data da problematiche dell’endotelio, in particolare l’aterosclerosi. I fattori di rischio aterosclerotici comprendono:
- l’ipertensione,
- il diabete,
- la storia familiare di patologie aterosclerotiche (malattie cardiache, ictus, attacco ischemico transitorio, malattia vascolare periferica),
- il fumo,
- l’ipercolesterolemia,
- l’iperlipidemia,
- l’iperomocisteinemia,
- Infezioni da Escherichia coli, l’helicobacter pylori, la chlamydia pneumoniae, lo streptococco, lo stafilococco, la salmonella, il clostridio, i micobatteri, i funghi, la Yersinia, la Treponema
- I traumi meccanici al vaso
Non esistono studi che valutano se sia più
rischioso manipolare il rachide cervicale superiore rispetto a quello
inferiore, anche se il primo da un punto di vista anatomico potrebbe
necessitare di più accuratezza visto il passaggio tortuoso dell’arteria
vertebrale tra C2 e l’occipite.
Concludendo un paziente con
disfunzioni arteriali cervicali può richiedere l’intervento di un
fisioterapista in quanto il dolore al collo, testa o faccia è un sintomo correlato
a tale patologia. Il fisioterapista anche se non può fare diagnosi medica,
attraverso i segni, i sintomi e la valutazione dei fattori di rischio
aterosclerotici deve essere in grado di svolgere una corretta diagnosi
differenziale.
Qual è la situazione medico-legale riguardante il trattamento e il ruolo delle linee guida?
Nella legge inglese, il semplice fatto che una procedura sia fallita o vada storta non significa necessariamente che il dovere di assistenza di un operatore sanitario nei confronti del paziente sia stato violato. La corte si informa in merito alla mancata fornitura dello standard di cura richiesto ascoltando le testimonianze degli esperti della professione in questione. Se si può dimostrare che ciò che l’imputato ha fatto era in accordo con una pratica attualmente accettata come propria all’interno della sua professione al momento dell’incidente, è improbabile che il professionista possa aver agito negligentemente anche se ne esiste un’altra pratica accettata ma contraria
Tuttavia, i pareri degli esperti possono essere esaminati sotto esame e il tribunale può ignorare una pratica, nonostante sia attualmente accettata, se ritiene irragionevole, irresponsabile o logicamente indifendibile. In particolare, deve essere convinto che, nel formulare le proprie opinioni, i testimoni “abbiano indirizzato le loro menti alla questione dei rischi e dei benefici comparativi. Se l’imputato non può dimostrare di aver seguito una pratica accettata, spetta a lui o lei giustificare ciò che lui o lei ha fatto. Quanto più grave è il danno subito, tanto più solida dovrà essere la difesa.
Nonostante il principale obiettivo delle linee guida sia quello di garantire che tutte le cose giuste e le cose sbagliate siano fatte quando un paziente presenta un particolare problema clinico, una linea guida non ha uno status particolare o un effetto automatico nella legge inglese, e se si deve fare affidamento su di esso, la sua esistenza e il suo contenuto devono essere portati in tribunale come parte della testimonianza di esperti menzionata sopra. Né la semplice esistenza di una linea guida garantisce che lo scopo dichiarato sia stato raggiunto poiché una mancanza di coerenza nella qualità delle basi probatorie e la metodologia possono rendere sospetta la sua autorità e il sospetto di affidabilità clinica. Il valore di una linea guida particolare rimane una questione per il giudizio clinico individuale così come la decisione di seguirlo o discostarsene nella pratica.
Messaggi chiave
- I segni e i sintomi cardinali tradizionali di insufficienza vertebrobasilare dopo terapia manuale non sono supportati dalla letteratura.
- Il rischio reale di complicanze arteriose dopo terapia manuale è sconosciuto e impossibile da stimare, in base ai dati esistenti.
- I risultati degli studi sul flusso sanguigno sono contraddittori e inconcludenti. I test di screening funzionale comunemente utilizzati non sono supportati dai dati disponibili da questi studi, né dai report dei casi.
- La considerazione dell’emodinamica relativa alla regione cervicale può migliorare la comprensione da parte dei medici dei rischi e dei meccanismi degli eventi vascolari.
- L’aderenza alle linee guida potrebbe non essere necessariamente una difesa, e l’opinione degli esperti può essere sovradimensionata.
Link pubblicazione scientifica
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2565074/
