Neurodinamica

La neurodinamica è una branca dello studio del sistema nervoso, sia centrale che periferico, in relazione al movimento. In particolare, la neurodinamica si occupa di individuare, classificare e trattare quelle sensazioni dolorose associate al movimento e, prevalentemente, al movimento degli arti.

Conosciuta a partire dagli anni Ottanta, la neurodinamica va a studiare e ad agire non solo sui nervi, dunque sul sistema nervoso periferico, ma anche sulle radici, sul midollo e sulle porzioni inferiori dell’encefalo, agendo dunque anche sul sistema nervoso centrale. Questa tecnica ideata da due fisioterapisti australiani, Toby Hall e Bob Elvey, si basa sull’efficacia della neurodinamica e della mobilitazione per trattare il dolore neuropatico.

La neurodinamica: i fondamenti

Alla base della fisioterapia neurodinamica troviamo una visione definita del sistema nervoso. In quest’ottica, il sistema nervoso è visto come un sistema visco-elastico nel quale i nervi scorrono all’interno di guaine. In assenza di movimento, i nervi sono in una situazione di lassità ed entreranno intensione, analogamente al muscolo, durante il movimento stesso. Nello sviluppare tensione tuttavia i nervi possono slittare, uscendo dalla loro naturale collocazione anatomica, e risultare così schiacciati dalle vicine strutture vascolari e muscolo-scheletriche. Proprio da questo slittamento e successiva compressione nasce il dolore.

In base aquesta concezione, la neurodinamica sfrutta la mobilitazione dei nervi e delle strutture del sistema nervoso con l’obiettivo di ricollocarle nel loro giusto corso.

Come si può andare a mobilizzare qualcosa che decorre profondamente alle strutture circostanti?

La neurodinamica sfrutta i principi cinetici e di mobilitazione delle strutture circostanti al nervo per agire indirettamente su questo.
In particolare, viene sfruttata:

• Struttura elastica del sistema nervoso stesso, che riesce a seguire i movimenti delle strutture circostanti, compresi muscoli, cute, vasi sanguigni, visceri;
• Adattamento ai movimenti del corpo: posizionare le diverse sezione neurologiche in assetti caratteristici influenza la mobilità e la tensione dei nervi;
• Azione di sostante infiammatorie, come le citochine, che possono influenzare i processi dolorifici nel muscolo. Stimolare il sistema linfatico per ridurre queste sostanze proinfiammatorie ed infiammatorie può facilitare il rientro in sede del nervo.

Le tecniche di neurodinamica possono sembrare di facile applicazione, ma la loro esecuzione richiede sempre un’attenta valutazione della condizione del paziente. Inoltre, la conoscenza approfondita dell’anatomia strutturale e funzionale della sede interessata dal doloro è un requisito imprescindibile per l’esecuzione di qualsiasi tecnica fisioterapica, compresa la neurodinamica.

Link articolo scientifico https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22402638

Test neurodinamici

Prima di andare a lavorare sul dolore, è necessario valutare la condizione del paziente e l’origine di tale dolore. A questo scopo vengono utilizzati i test neurodinamici che prevedono movimenti da svolgere attivamente o passivamente per evidenziare quale nervo causa la sensazione di dolore. L’esecuzione dei test neurodinamici non deve prescindere da una minuziosa analisi del background del paziente: sarà quindi necessario registrarne l’anamnesi, caratterizzare le modalità d’insorgenza e di durata del dolore, le caratteristiche cliniche ed eventuali patologie pregresse del paziente.

Di seguito sono riportati alcuni test neurodinamici classici impiegati per la valutazione della mobilità e della tensione dei diversi segmenti neurologici. Questi test, eseguibili da parte del fisioterapista, vengono comunemente suddivisi in test per l’arto superiore e test per l’arto inferiore.

Nell’esecuzione di questi test è necessario:

• Informare il paziente su cosa si andrà a fare e, per quanto possibile, far in modo che il paziente sia attivo nel test;
• Informarsi su eventuali patologie o impedimenti articolari pregressi, come protesi o lesioni articolari, che potrebbero impedire certi movimenti o evocare dolore;
• Porre il paziente in una posizione di partenza sempre replicabile: ad esempio, se utilizziamo un cuscino sotto la testa, dovrà sempre essere messo ogni volta che si ripete il test.

Test per l’arto superiore – i nervi che nell’arto superiore possono dare dolore sono tipicamente il nervo mediano, il nervo ulnare e il nervo radiale. Ne riportiamo due, ma è possibile eseguire anche ULTT C e D per testare la tensione su altri nervi.

ULTT A test (All Upper Limb Tension Test), per valutare la tensione nell’arto superiore. Con questo test si può valutare il nervo mediano, il nervo interosseo anteriore (ramificazione del mediano) e le radici dorsali C5-C7.
Il paziente dev’essere sdraiato sul lettino. Si esegue una depressione della spalla e, mantenendo la mano sulla spalla, si porta il braccio a 180°, in asse con la spalla, e si piega l’avambraccio a 90°. A questo punto s va a ruotare verso l’interno l’avambraccio e si opera un’estensione delle dita del paziente. Da qui si estende molto lentamente il gomito fino a quando si evoca il dolore. Per verificare che si stia analizzando la tensione sui nervi, si può allentare un po’ la tensione sul gomito e chiedere al paziente di ruotare il collo dalla parte opposta al braccio che stiamo valutando: questo dovrebbe portare a ricomparsa del dolore, causata dall’aumento della tensione.

ULTT B, per valutare la tensione su nervo mediano, nervo ascellare e nervo muscolocutaneo.

Sempre col paziente sul lettino, si va a deprimere la spalla con il bacino. A questo punto si sposta il braccio lungo il fianco del paziente inclinando l’avambraccio di circa 10°. Si procede poi sollevando l’avambraccio a 90° ed estendendo le dita della mano. Da qui si va ad estendere il gomito fino ad evocare i sintomi dolorosi. Anche in questo caso si può confermare il risultato alleggerendo la tensione sul gomito e chiedendo la paziente di ruotare la testa nella direzione opposta al braccio in esame fino alla ricomparsa del dolore.

Test per l’arto inferiore – un test utilizzato per l’arto inferiore è quello che va a valutare eventuali compressioni a livello delle radici lombari, causa frequenti di dolore. Risulta molto utile per evidenziare dolori da tensione del nervo ischiatico, che possono sfociare nella ben nota sciatica.
Il paziente è disteso sul lettino con un cuscino sotto la testa. Per non causare troppo dolore, nel test si parte di solito dal lato del corpo che non mostra problemi. Si solleva la gamba del paziente, mantenendo fermo il ginocchio con una mano in modo che non si fletta. Sollevare la gamba fino a quando il paziente non avverte dolore. Di solito il dolore compare quando si raggiunge un’inclinazione della gamba compresa tra i 35° e i 70°. A questo punto tornare ad una posizione che non causa dolore, sempre con la gamba sollevata e operare una flessione dorsale della caviglia (segno di Bragard). In alternativa alla caviglia, si può chiedere al paziente di flettere il collo verso il torace (segno di Neri). Un dolore crescente durante queste manovre potrebbe indicare uno stiramento della dura madre o lesioni a livello della colonna vertebrale, con cause probabile in ernie discali o altre patologie potenzialmente più pericolose.

A questi test va aggiunto un test molto utilizzato, lo Slump test. Questo è un test neurodinamico che va a valutare la tensione su tutto il rachide.

Il paziente è seduto sul lettino con le gambe che non toccano per terra. Le anche sono allineate alle spalle, senza che vi siano rotazioni. Si chiede al paziente di congiungere le mani dietro la schiena e di compiere un movimento come di afflosciamento su stessi, con la schiena che si incurva e le spalle che scendono. A questo punto si applica una leggera pressione col braccio su entrambe le spalle contemporaneamente e si chiede al paziente di portare il mento verso il petto. Si sposta la pressione sul collo e sulla testa, mantenendo la base di appoggio sulle spalle. Chiediamo al paziente di sollevare la gamba, senza piegare il ginocchio, dalla parte dove è presente il dolore. Mantenendo questa posizione, il fisioterapista opera una flessione dorsale del piede.

Questo test è utile per rilevare eventuali compressioni radicolari o disturbi cronici del rachide.

È importante notare che un po’ di dolore può essere evocato anche nei soggetti che non hanno nessun tipo di problema. La cosa da analizzare è infatti non tanto il dolore in sé, ma la differenza tra destra e sinistra: differenze marcate di evocazione del dolore indicano con molta probabilità una compromissione della mobilità nervosa.

Link articolo scientifico https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29154235

Neurodinamica e sciatalgia

La sciatalgia è un disturbo comune che colpisce milioni di persone nel mondo. Talvolta la situazione può recidivare o cronicizzare. La terapia neurodinamica in questi casi è particolarmente indicata. Infatti, la sciatalgia non è altro che un’infiammazione del nervo sciatico che può derivare da varie condizioni, come compressioni discali, ernie o processi radicolari.

Ci sono manovre specifiche da applicare per alleviare il dolore da infiammazione acuta del nervo sciatico ed esercizi da insegnare al paziente, che potranno essere ripetuti comodamente a casa.

Di seguito, alcuni esercizi da consigliare al paziente per ripetere in autonomia:

• Sdraiati supini su una superficie rigida come il pavimento, flettere le gambe. Afferrare il ginocchio del lato dolorante e sollevarlo lentamente mantenendolo flesso. Raggiunta la completa estensione della gamba (per quanto possibile nella situazione specifica), estendere il ginocchio e portare le mani dietro la coscia. Il piede deve rimanere perpendicolare alla gamba (piede a martello). Pian piano allungare e piegare il ginocchio e la gamba ripetutamente. Risollevando la gamba si può estendere la testa, mentre flettendo il ginocchio si riporta la testa nella situazione neutra. In questa maniera si va ad aumentare e diminuire ciclicamente la tensione sul nervo ischiatico. Si può ripetere l’esercizio 2-3 volte al giorno, con ripetizioni di 15 movimenti.

Questo esercizio non solo allevia il dolore, ma può anche prevenirne il ritorno, andando ad agire sulla componente elastica del nervo, mobilizzandolo e sviluppandone la flessibilità.

• Seduti con le gambe che non toccano terra, si portano le braccia ad incrociarsi dietro la schiena e si rilassano le spalle, come ad afflosciarsi su stessi (analogamente ai test neurodinamici), il mento che guarda verso il torace. A questo punto si estende la gamba, mantenendo il ginocchio ben dritto e il piede a martello, e contemporaneamente si solleva la testa: in questo movimento si mette in tensione tutto il nervo. Si torna poi alla posizione di partenza, abbassando la gamba e la testa. Si può ripetere questo esercizio più volte al giorno, da entrambi i lati, a serie di 10-15 ripetizioni.
• Questo esercizio prevede anche una variante, che metta maggiormente in tensione il nervo sciatico, da evitare durante le fasi di dolore acuto, ma molto utile per la prevenzione e l’allenamento del nervo stesso. I movimenti sono analoghi a quelli precedenti, ma in questo caso la gamba e la testa compiranno movimenti alternati. Quando la gamba sale, la testa scende e viceversa, quando la gamba scende, la testa sale.

Neurodinamica sciatico

Nel caso in cui un paziente presenti dei problemi di sciatalgia ad esempio, il fisioterapista provvederà a effettuare i test per quel distratto per capire quali e dove sono gli ostacoli che impediscono il corretto funzionamento del nervo sciatico. Successivamente il terapista tratterà quella zona con tecniche di neurodinamica per il nervo sciatico per poi effettuare il test nuovamente fino alla completa scomparsa del dolore sciatico in questo caso e la ripresa della mobilità.

Qui sotto ti riporto alcuni estratti di studi di ricerca sulla neurodinamica
e la neuromobilizzazione svolti dai due fisioterapisti Shacklock e David Butler e dal dott. Michel Coppieters e il dott. Alf Brief che negli ultimi 20 anni hanno aggiunto altri studi di ricerche scientifiche che sostengono l’ipotesi che il tessuto nervoso abbia bisogno anche di un movimento completo per poter espletare la sua attività completa e non generare dolore.

“Una cicatrice costrittiva, un’infiammazione attorno al nervo o un nervo che deve far fronte a cambiamenti artritici o alla vicinanza ad un’articolazione instabile potrebbero avere effetti dannosi sul sistema nervoso, e alcuni di questi ostacoli potrebbero portare a dolore”.

“La neurodinamica può essere definita come uno strumento innovativo che attraverso la decompressione conservativa dei nervi, varie tecniche di mobilizzazione neuronale e tecniche di educazione del paziente può essere efficace nel trattamento di numerose condizioni dolorose come hai potuto leggere nella lista nel paragrafo qui sopra”.

“La mobilizzazione neuro è un metodo di trattamento conservativo dei disturbi del tessuto neurale. La base razionale per l’utilizzo della mobilizzazione neuronale nel trattamento delle condizioni muscolo-scheletriche si basa su studi in vivo e in vitro che riportano un’elevata efficacia delle procedure di neuro mobilizzazione. le procedure di neuro mobilizzazione necessitano di un’eccellente conoscenza dell’anatomia normale e patologica, delle differenze tra i singoli fattori eziologici, dello sviluppo della malattia e della variabilità dei sintomi”.Michael Shacklock

Tutti gli esercizi devono essere eseguiti lentamente, per evitare di compiere movimenti bruschi che potrebbero peggiorare il dolore.