Valutazione – Red flags – Diagnosi differenziale e Ragionamento clinico in fisioterapia

Se sei un fisioterapista o stai per diventarlo, ti invito a leggere questo articolo fino in fondo perché potresti trovarlo molto interessante e potresti trarne vantaggio anche nella tua pratica clinica. In questo articolo ti descrivo la valutazione, le red flags, la diagnosi differenziale e il ragionamento clinico in fisioterapia.

Valutazione fisioterapica

In Italia il fisioterapista non può fare diagnosi medica ma solo diagnosi fisioterapica cioè funzionale. Durante la prima consultazione il fisioterapista incaricato effettuerà una valutazione fisica approfondita. Questo primo passo essenziale lo aiuterà a determinare quale sia la fonte strutturale del motivo del consulto e del dolore muscolo-scheletrico e gli consentirà di fornire una diagnosi fisioterapica seguita da un ciclo di trattamento pianificato.

La valutazione fisioterapica consisterà in una serie di domande pertinenti da parte del fisioterapista e in base alle risposte del paziente il fisioterapista condurrà una valutazione pratica attraverso vari test e una valutazione fisica con la palpazione dell’area del corpo interessata.

Le domande del fisioterapista al paziente

Il fisioterapista innanzitutto deve comprendere, nel modo più dettagliato possibile, la storia della condizione del paziente, quindi il fisioterapista chiederà al paziente:

• Quando è iniziato il problema
• Se si è verificato un infortunio
• Se il problema si è presentato senza una ragione apparente

Per avere un’idea di come i sintomi rispondono a determinate attività, dobbiamo anche sapere:

• Ciò che peggiora il dolore
• Ciò che allevia il dolore
• Ciò che non ha alcun effetto sul dolore
• Anche il modo in cui il dolore può fluttuare per un periodo di 24 ore e se aumenta di notte.

Inoltre, dobbiamo sapere:

• Infortuni passati rilevanti, simili o diversi da quello attuale, se c’è stato
• Se il paziente sta prendendo qualche farmaco
• Se ha eseguito raggi X o altre indagine come ecografia e risonanza magnetica
• Lo stato di salute generale

Le valutazione fisica

La valutazione fisica ci aiuta a determinare in che modo i sintomi rispondono al movimento della parte interessata del corpo, nonché gli effetti delle regolazioni della postura globale.

Possono essere eseguiti alcuni test muscolari e neurologici, utili per determinare quali strutture articolari o nervose potrebbero essere coinvolte, caricandole delicatamente o provocandole per determinare se il dolore viene riprodotto.

I test pratici di palpazione possono essere utilizzati anche per determinare la densità dei tessuti sensibili al dolore come muscoli, articolazioni o strutture nervose.

Durante la prima visita potrebbe essere necessario moderare la valutazione fisica specialmente se il dolore è molto grave.

Red flags fisioterapia

All’interno del sistema sanitario odierno purtroppo però, molti pazienti potrebbero non essere stati nemmeno visitati da un medico prima di presentarsi da un fisioterapista in quanto vi è più possibilità di auto-referral.

Il termine “red flag” è stato usato per la prima volta dal gruppo consultivo sugli standard clinici nel 1994. Tuttavia, analoghi marcatori ad alto rischio risalgono a Mennell nel 1952 e a Cyriax nel 1982.

Le domande per individuare “red flags” ossia i campanelli di allarme nascosti tra i sintomi:

Abbiamo un elenco di domande a disposizione sulle “red flags” che ci aiuteranno a determinare se è probabile che il problema risponda al trattamento fisioterapico conservativo o se potrebbe essere necessario un successivo rinvio dal medico.

Questo elenco di “red flags” ci aiuta anche a individuare una potenziale emergenza medica, che sebbene molto rara in questo contesto, deve essere presa in considerazione e, se necessario, verranno prese delle disposizioni appropriate.

Quest’ultimo punto è estremamente importante e dà fiducia ai pazienti nel consultare un fisioterapista preparato, sapendo che è preparato anche dal punto di vista medico e in grado di identificare patologie più gravi.

A seguito di questa discussione iniziale sulla storia quindi sull’anamnesi, un fisioterapista esperto avrà già una diagnosi medica che verrà quindi confermata o modificata secondo necessità con la valutazione fisica che segue dopo.

Il ruolo dei fisioterapisti nell’identificazione delle red flags iniziò a cambiare man mano che i fisioterapisti diventarono sempre di più il primo punto di contatto dei pazienti con un operatore sanitario. Nel libro di McKenzies del 1990 si afferma che “il paziente, una volta sottoposto a screening dal medico, dovrebbe essere stata esclusa qualsiasi patologia”.

Valutazione soggettiva

I clinici devono essere consapevoli dei principali segni e sintomi associati a gravi condizioni mediche che causano dolore alla colonna vertebrale e sviluppare un sistema di valutazione per controllare continuamente la presenza di queste condizioni. Ovviamente si dovrebbero anche considerare il contesto in cui vengono valutate e individuate le red flags.

Età

Solitamente nel mondo occidentale l’età superiore ai 55 anni è considerata una red flag, perché al di sopra di questa età, in particolare sopra i 65 anni, aumentano le possibilità di diagnosi di molte patologie gravi, come i tumori.

Storia di cancro

Dovrebbe essere stabilito se il paziente che stiamo valutando ha avuto un cancro o se ha una storia familiare di cancro, in particolare se un parente di primo grado, come un genitore o un fratello ha avuto un cancro. Le forme più comuni di cancro metastatico sono: seno, polmone e prostata.

I segni premonitori più comuni di cancro sono:

• Cambiamenti nelle abitudini intestinali o della vescica
• Piaghe che non guariscono
• Sanguinamenti insoliti
• Ispessimento di un nodulo al seno o altrove
• Indigestione o difficoltà a deglutire
• Evidente cambiamento di un neo
• Tosse fastidiosa o raucedine

Perdita di peso inspiegabile

Ciò dovrebbe dipendere dal peso precedente di un paziente ed è talvolta più utile considerare la perdita di peso percentuale. Una perdita di peso del 5% o meglio se dentro un periodo di 4 settimane. Questo è un indicatore approssimativo di quando una perdita di peso inspiegabile dovrebbe causare allarme.

Dolore

• Dolore costante: questo però deve essere un vero dolore costante che non varia entro un periodo di 24 ore.
• Dolore toracico: la regione toracica è la regione più comune per le metastasi.
• Grave dolore notturno: questo può essere collegato all’anamnesi obiettiva se i sintomi del paziente si manifestano quando sono sdraiati o non sopportano il peso.
• Dolore addominale e cambiamento delle abitudini intestinali, ma senza alcun cambiamento di terapia: un cambiamento delle abitudini intestinali può anche essere una red flag per la sindrome delle cauda equina.

Reattività alle terapie precedenti

Anche questa può essere considerata una bandiera gialla (yellow flag) cioè meno allarmante e deve essere presa con cautela poiché molti pazienti soffrono di episodi di dolore alla schiena e al collo. Tuttavia, i pazienti che inizialmente rispondono al trattamento e poi recidivano possono essere motivo di preoccupazione.

Altro

• Malato sistemico
• Parestesie bilaterali
• Trauma: caduta dall’alto, incidente stradale o combattimento
• Anamnesi medica passata di tubercolosi o osteoporosi
• Fumo: ha effetti negativi sulla circolazione, riducendo quindi l’apporto nutrizionale che arriva al disco intervertebrale e alle vertebre. Nel tempo ciò porta alla degenerazione di queste strutture e quindi all’instabilità che può causare mal di schiena. È stato anche suggerito che la tosse regolare, che è spesso associata al fumo, può anche portare ad un aumento dello stress meccanico sulla colonna vertebrale
• Sintomi della cauda equina: ritenzione urinaria, incontinenza fecale, sciatica unilaterale o bilaterale e anestesia a sella ossia la la mancanza completa della sensibilità alla puntura di spillo nella regione perianale. Questa condizione è spesso bilaterale per questo il termine “a sella”.

Storia e valutazione obiettiva

La valutazione soggettiva fornirà al terapeuta la maggior parte delle informazioni necessarie per chiarire la causa dei sintomi. La valutazione obiettiva deve essere sufficientemente approfondita per garantire che, se presenti, le red flags, queste siano gestite adeguatamente.

Aspetto fisico

Il terapeuta dovrebbe determinare se il paziente non sta bene oggettivamente, anche se questo è un concetto molto soggettivo. Tuttavia, i seguenti segni possono indicare la presenza di una patologia sistemica grave.

• Pallore / vampate di calore
• Sudorazione
• Alitosi
• Carnagione alterata: giallastra / itterica
• Tremore / agitazione
• Stanchezza
• Aspetto trasandato
• Abiti scarsamente aderenti che indicano perdita di peso

Diagnosi differenziale in fisioterapia

La diagnosi differenziale in fisioterapia è il processo di differenziazione tra condizioni patologiche che condividono segni o sintomi simili.

Non tutti i dolori muscolo-scheletrici sono uguali! Anche se 5 pazienti possono avvertire tutti dolore alla spalla o lombare, il loro trattamento non dovrebbe mai essere lo stesso.

Stabilire una diagnosi differenziale accurata porta a un trattamento altamente personalizzato diretto verso una condizione specifica. Poiché il trattamento così diventa molto mirato e personalizzato, quindi il risultato sarà migliore e ottenuto molto più velocemente rispetto ad altri approcci.

Una piccola percentuale di pazienti può richiedere un referral medico se non risponde come speriamo e nei tempi previsti o se abbiamo individuato dei campanelli di allarme significativi che richiedono ulteriori accertamenti.

Fa sicuramente parte della diagnosi differenziale in fisioterapia la gestione delle red flags di cui abbiamo parlato prima.

Se nella colonna vertebrale o altrove vengono identificate red flags, è necessario innanzitutto considerare se il rinvio al medico sia appropriato o meno. Se la situazione è abbastanza grave, il terapista può riferirsi direttamente al Pronto Soccorso come nel caso della sindrome della cauda equina e delle fratture. Altrimenti, si possono ottenere ulteriori pareri medici specialistici.

Il mancato miglioramento dopo un mese di trattamento è una red flag e il paziente può essere rinviato al medico di famiglia per la gestione del problema con ulteriori test diagnostici.

Il medico di famiglia sarà in grado di indirizzare il paziente per sottoporsi a raggi X, TC / RM, esami del sangue o studi di conduzione nervosa come l’elettromiografia. Viene suggerito che per ridurre il tasso di falsi allarmi, il paziente dovrebbe essere rinviato al medico di famiglia in primo luogo, per intraprendere ulteriori indagini come richiesto, prima di far sottoporre il paziente a ulteriori e più avanzate indagini radiologiche.

Ragionamento clinico fisioterapia

Il ragionamento clinico è il processo mediante il quale un terapeuta interagisce con un paziente, raccogliendo informazioni, generando e verificando ipotesi e determinando diagnosi e trattamenti ottimali basati sulle informazioni ottenute. Il ragionamento clinico in fisioterapia è stato definito come “un processo utilizzato dai professionisti per raccogliere e valutare i dati e per formulare giudizi sulla diagnosi e la gestione dei problemi dei pazienti”.

Il ragionamento clinico è quindi “la somma dei processi di pensiero e di decisione associati alla pratica clinica”. Durante questo processo, il terapista analizza più variabili che contribuiscono alla limitata capacità fisica del paziente (la capacità di eseguire un’attività o un’azione in un ambiente standard) e le prestazioni (cosa può fare il paziente nel proprio ambiente attuale).

Gli elementi chiave del processo includono la generazione di ipotesi di fattori che si presume siano alla base dei limiti della capacità fisica e delle prestazioni e la postulazione della grandezza di tali fattori. Il terapista interagisce con il paziente e le altre persone coinvolte nella cura del paziente (famiglia, altri operatori sanitari) e guida il paziente nella ricerca di obiettivi significativi e strategie di gestione della salute. Tutte le decisioni e le azioni devono essere prese in linea con l’etica professionale e le aspettative della comunità.

Il ragionamento clinico è parte integrante nella pratica del fisioterapista. Come concetto, il ragionamento clinico è piuttosto semplice, tuttavia nella pratica, è difficile e pieno di errori. Lo scopo del ragionamento clinico è anche quello di prevenire una direzione sbagliata del trattamento. Un solido processo nel ragionamento clinico è vitale, così come un sospetto da parte del terapista di una patologia grave ancora non diagnosticata nel paziente.

Il modo in cui un terapeuta ragiona clinicamente e i suoi risultati, possono influenzare fortemente il modo in cui un caso clinico viene interpretato. Questo ha implicazioni su come il clinico visualizza e interpreta le red flags e dà peso a tutti i segnali di allarme che si sono presentati.

La forma più comune di ragionamento clinico all’interno della professione di fisioterapista è il ragionamento ipotetico-deduttivo. All’interno del ragionamento ipotetico-deduttivo, il clinico ottiene indizi iniziali in merito al problema dei pazienti dalla valutazione soggettiva e forma ipotesi iniziali nella sua mente proprio in base a questa. Ulteriori dati vengono raccolti nella valutazione obiettiva, che può confermare o negare le ipotesi precedenti. La generazione di ipotesi continue da parte del fisioterapista può verificarsi durante la gestione e la rivalutazione del paziente.

La riflessione dopo la valutazione iniziale e anche dopo le sessioni successive aiuteranno il terapeuta a riconoscere un quadro clinico più approfondito e il suo processo di ragionamento clinico migliorerà quindi nel tempo.

Processo di ragionamento clinico

Il ragionamento clinico dovrebbe iniziare non appena il terapeuta incontra il paziente poiché il suo comportamento può già dare informazioni preziose per il ragionamento clinico del terapeuta. Dovrebbe sempre esserci una raccolta di dati in corso e che non dovrebbe fermarsi al termine della valutazione per facilitare appunto il ragionamento clinico.

Il terapeuta può essere in grado di accertare rapidamente che qualcosa non va nel paziente a causa della valutazione soggettiva e obiettiva insieme al successivo ragionamento clinico. I dati raccolti durante le sessioni dovrebbero essere presi per informare al meglio il terapeuta in modo da permettergli una continua elaborazione del quadro clinico del paziente.

Anche la conoscenza e l’esperienza sono una considerazione importante da includere nel ragionamento clinico in fisioterapia. Il terapeuta che si è laureato da poco dovrebbe avere molte più ipotesi potenziali rispetto a un terapista esperto. Sembra quindi ci siano differenze importanti tra i terapisti principianti e quelli esperti nel processo che porta al ragionamento clinico.

Sebbene in gran parte simili, i fisioterapisti alle prime armi devono affrontare un processo più lungo sul ragionamento clinico rispetto ai terapisti esperti, a causa appunto della loro mancanza di conoscenza ed esperienza.

Un’altra considerazione importante da fare si basa sul fatto che il paziente dovrebbe essere parte integrante del ragionamento clinico, in quanto ciò può aiutare il clinico a formulare ipotesi e a condurre una revisione della valutazione anche dopo l’intervento fisioterapico.

Resources: https://www.physio-pedia.com/Red_Flags_in_Spinal_Conditions https://www.physio-pedia.com/Clinical_Reasoning