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La tecnica manuale Graston e la tecnica Gavilan sono due approcci fisioterapici molto simili, sviluppati in momenti diversi, ma basati sugli stessi identici principi, che hanno la peculiarità di utilizzare degli strumenti particolari per andare a lavorare sulla muscolatura. Queste tecniche sono molto efficaci nell’agire sui tessuti molli e sulle strutture fasciali. La tecnica brevetta Graston utilizza strumenti realizzati in acciaio inox: nella tecnica Gavilan gli strumenti utilizzati sono soltanto tre. In quest’ottica, la tecnica Graston può essere vista come un’evoluzione della tecnica Gavilan. Queste tecniche si rivelano estremamente efficaci nella mobilizzazione dei tessuti molli e il loro impiego e sostenuto dai pazienti, che percepiscono queste tecniche come piacevoli e poco dolorose.
Ho realizzato una serie di Corsi per Fisioterapisti indirizzato principalmente a fisioterapisti e medici, dove potrai apprendere e migliorare le tue tecniche di manipolazione. Una valida alternativa a queste due tecniche, sempre in base al tipo di manipolazione che dobbiamo andare ad affrontare, è la Terapia Manuale Miofasciale.

Tecnica Graston e Gavilan: strumenti e funzionamento
Il principio di base della tecnica Gavilan e Graston è quello di andare ad agire sulle fasce muscolari e sulla mobilizzazione dei tessuti molli riducendo lo sforzo fisico manuale del fisioterapista che può avvalersi di particolari strumenti fisioterapici. L’utilizzo di questi tool è coadiuvato dall’uso di creme o cere, che ne facilitano lo scorrimento sulla cute del paziente prevendo lo sfregamento.

I tre strumenti di base, impiegati nella tecnica Gavilan a cui se ne aggiungono di ulteriori nella tecnica Graston, sono Ala, Garra e Pico. Questi strumenti sono interamente realizzati in acciaio inox e hanno un’ergonomia peculiare: sono concavi e convessi, facili da impugnare, con diverse superfici da utilizzare per creare più o meno pressione sul paziente.

L’utilità dello strumento non è limitata al vantaggio fisico che dà al fisioterapista, il quale potrà applicare meno forza, ma soprattutto lo strumento diventa un amplificatore della consistenza dei tessuti sottostanti. Proprio per la sua natura metallica e rigida, gli strumenti utilizzati in queste tecniche permettono al fisioterapista di percepire lo stato di contrazione dei muscoli, di rilevare eventuali trigger points o lassità fasciali. Agendo in maniera più puntuale rispetto alle dita o al gomito del fisioterapista, questi strumenti permettono anche di applicare pressioni puntiformi, quindi di lavorare in maniera più mirata possibile sul trigger da risolvere.

La tecnica sfrutta la sollecitazione trasversale sul muscolo per andare a rompere le aderenze tra le fasce connettivali che limitano la mobilità muscolare: quest’azione va a sollecitare il trofismo muscolare e la risposta fasciale, creando una sorta di microtrauma localizzato che stimola la circolazione sanguigna che a sua volta andrà ad agire più rapidamente per riparare e ristabilire una situazione ottimale all’interno del muscolo.

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  • Ala – è uno strumento a forma di ala, caratterizzato da un margine più sottile per esercitare maggior pressione puntiforme e un margine più largo per esercitare una pressione minore. Viene utilizzato in tutte le direzioni, su superfici grandi, e serve soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento. L’ala infatti permette di riconoscere il punto da trattare.
  • Pico – è uno strumento con vari diametri e numerose incavature. È utilizzato per trattare specificamente mani e piedi: grazie alle concavità può infatti inserirsi a livello del polso o della caviglia e lavorare contemporaneamente sui muscoli circostanti grazie alle zone convesse. Agisce in maniera più mirata, ma permette di sviluppare una pressione minore.
  • Garra – ha una struttura intermedia tra ala e pico, risultando più allungato del pico, ma con molte concavità non presenti nell’ala. È utilizzato per andare ad agire sui margini ossei e sui tessuti molli in prossimità delle articolazioni. Può essere quindi utilizzato per il ginocchio, la caviglia o il polso. I margini convessi permettono di esercitare una pressione anche notevole.

Questi strumenti tipici della tecnica Gavilan trovano ulteriori alleati nella tecnica Graston. Molto utile nella tecnica Graston si rivela uno strumento simile all’ala, ma che manca della concavità interna. Ha una forma grossomodo a spicchio (strumento in alto a sinistra nell’immagine) e si rivela particolarmente utile per il trattamento che prevede pressione ischemica sui trigger points.

Fondamentalmente, sia la tecnica Graston che la tecnica Gavilan si basano sui principi e le tecniche della terapia manuale miofascile. L’obiettivo è quello di andare a sciogliere i trigger points muscolari agendo non sul muscolo in sé quanto sulle strutture elastiche e connettivali. La struttura muscolare organizzata in fasci paralleli racchiusi da guaine connettivali, come perimisio epimisio, strettamente interconnesse e solidali, è molto suscettibile ad alterazioni meccaniche. Queste alterazioni possono derivare da stiramenti muscolari, molto comuni negli sportivi, ma anche a sollecitazioni meccaniche ripetitive, come nel caso della sindrome del tunnel carpale, o ancora da posture scorrette, come già affrontato nell’articolo specifico sul Massaggio Sportivo . Quello che con la terapia manuale miofasciale viene fatto direttamente dal fisioterapista sul corpo del paziente vede in queste tecniche l’interposizione di strumenti studiati per massimizzare i risultati riducendo anche lo stress fisico dell’operatore.

La terapia manuale miofasciale, poiché vede l’applicazione di pressioni importanti, spesso risulta dolorosa sul paziente, particolarmente quando si utilizza la tecnica della pressione ischemica. Proprio per queste ragioni, le tecniche strumentali Gavilan e Graston sono da preferire in quei pazienti con bassa tolleranza al dolore o in pazienti anziani, nei quali un approccio troppo impattante potrebbe peggiorare la situazione di partenza.

Per chi sono adatte le tecniche strumentali Gavilan e Graston

Non tutti i problemi muscolari possono essere risolti o trattati con l’applicazione di queste tecniche. I disturbi più comuni su cui le tecniche Graston e Gavil possono agire sono le tipiche alterazioni da trauma o da movimento ripetitivo come:

  • Distorsioni o contratture cervicali
  • Contratture lombari
  • Dolore da sindrome del tunnel carpale
  • Gomito del tennista
  • Fascite plantare

Queste tecniche possono anche essere utilizzate per patologie più complesse come malattie degenerative della muscolatura o fibromialgia. Non in tutti i casi le tecniche Graston e Gavilan sono risolutive, ma la loro applicazione riduce nettamente la sensazione dolorifica. Come molti altri approcci fisioterapici, anche queste tecniche possono essere coadiuvate nella loro azione da altre tecniche e indicazioni terapeutiche che possono migliorare il risultato finale.

Tecnica Graston per il tunnel carpale

Link articolo scientifico https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17549185

La sindrome del tunnel carpale è una condizione dolorosa che interessa il legamento e le ossa alla base della mano. Si tratta fondamentalmente di una neuropatia in cui i nervi che raggiungono la mano passando dal polso subiscono una compressione o dei microtraumi. Spesso la sindrome del tunnel carpale è associata a lavori ripetitivi che richiedono l’esecuzione di movimenti in cui la mano è mantenuta per tempi protratti sotto tensione. Il principale responsabile dell’insorgenza del dolore è il legamento del carpo che tende ad ingrossarsi in risposta ad una situazione traumatica e infiammatoria. Talvolta, questa la sindrome del tunnel carpale è associata a edema e gonfiore della mano. Essendo una sindrome complessa, è opportuno, prima di ricorrere ad un approccio fisioterapico, valutare attentamente con una visita neurologica, l’eventuale compromissione dei nervi della zona per escludere situazioni più complesse che esulano dall’ambito riabilitativo fisioterapico.

Come trattare la sindrome del tunnel carpale con le tecniche strumentali:
nel caso della sindrome del tunnel carpale, lo strumento d’elezione da utilizzare non è l’ala, bensì il pico. Con la concavità del pico andremo ad ancorare il polso in modo da garantirci stabilità sull’articolazione. Descrivendo dei piccoli cerchi, con le punte e i margini convessi del plico, andiamo a lavorare sulla parte prossimale della mano, insistendo particolarmente sulla zona del carpo. In questo modo si stimola la circolazione linfatica della zona che favorirà il riassorbimento di eventuali edemi e si andrà ad alleviare la tensione sul legamento del carpo.

La sindrome del tunnel carpale può essere molto dolorosa e la sua risoluzione è spesso complessa. Queste tecniche strumentali possono dunque risultare non risolutive, ma volte esclusivamente ad attenuare situazioni di dolore intenso. L’intervento chirurgico, il laser e altre terapie mediche e fisioterapiche sono quindi di fondamentale importanza per trattare in sinergia questa condizione.

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Tecnica Graston per dolore cervicale

In caso di dolore cervicale si può andare ad agire sia con il paziente disteso prono, sia con il paziente seduto con il collo reclinato ed un braccio a sostenerlo. Si può andare ad agire partendo dal collo, in particolare all’attaccatura dei capelli, scendendo utilizzando l’ala dalla parte della sua concavità e irradiandosi verso la spalla da trattare. Ripetere questo movimento sia in discesa che in risalita più volte. Successivamente si andrà ad agire sul punto specifico sempre utilizzando l’ala, alternando parte concava e convessa, e regolando la pressione esercitata: in questo modo si vanno a descrivere degli archetti, con andamento alternato. Con questa tecnica si vanno a sciogliere gli aggregati di fibre che creano il trigger point.

Tecnica Graston per fascite plantare

Link articolo scientifico https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21334547

La fascite plantare è una condizione comune negli sportivi, indicata frequentemente anche come tallonite. Di solito, tale condizione provoca dolore al piede e alla zona posteriore della gamba. A scaturire la fascite plantare è un’infiammazione del tendine di Achille, ma può derivare anche da atteggiamenti di camminata sbagliati, eccesso di peso, stato di contrattura o trigger points a livello dei muscoli del polpaccio. Le tecniche fisioterapiche andranno ad agire soprattutto su quest’ultima causa. Alla base del dolore causato da fascite plantare troviamo un’incapacità del tendine di Achille di allungarsi correttamente. Tale incapacità deriva da una perdita di elasticità del tendine stesso che può insorgere a seguito di contratture prolungate della muscolatura della gamba o delle dita del piede che pongono il tendine in uno stato di costante tensione che, nel lungo corso, lo porta a sfibrarsi, causando degenerazione delle fibre collagene e irrigidimento.

Come risolvere la fascite plantare con le tecniche strumentali:
Nella tecnica Gavilan si inizia utilizzando l’ala, cioè lo strumento in alto a destra nella prima immagine, mentre nella tecnica Graston si impiega un ulteriore strumento più lungo e sottile dell’ala, ma derivante da una sua evoluzione, rappresentato dallo strumento in basso nell’immagine. Il paziente è disteso prono sul lettino, col piede sporgente dallo stesso. Si inizia con gli strumenti sopracitati applicando una pressione media dal ginocchio verso il tallone: l’obiettivo di questi primi movimenti è quello di “scandagliare” la muscolatura della gamba per ricerca i trigger points. Si lavora con dei movimenti di andata e ritorno non totali, ma localizzati, come a indagare millimetro per millimetro la zona sottostante lo strumento. In molti casi, il problema in caso di fascite plantare si trova nel terzo distale della gamba, ma non si può escludere la presenza di ulteriori trigger points nelle zone superiori. I movimenti da compiere sono analoghi a quelli per trattare la spalla. Se necessario si può poi utilizzare la garra per lavorare sulle fasce muscolari dell’articolazione del ginocchio o della caviglia. Il pico è meno consigliato date le dimensioni più voluminose dell’articolazione della caviglia rispetto al polso, ma può essere impiegato per lavorare sulle estremità del tarso e del metatarso.

In tutti i casi sopra schematizzati è importante ricordare di utilizzare un gel o una cera lubrificante: trattandosi di strumenti in acciaio il cui utilizzo prevede movimenti ritmici e ciclici si deve far in modo di minimizzare la frizione tra strumento e cute per prevenire situazioni spiacevoli di abrasioni o lesioni da sfregamento.

Le tecniche Gavilan e Graston possono essere valide alleate nella pratica fisioterapica, sia quando ci si trova a lavorare con degli sportivi, sia nel paziente comune, con problemi posturali o di trigger points miofasciali. Inoltre, queste tecniche sono ben tollerate dai pazienti che spesso le preferiscono ad altre pratiche manuali più invasive che possono causare fastidio o dolore. L’applicazione di queste tecniche di mobilizzazione fasciale strumentali possono apparire semplici e “innoque”, tuttavia la loro esecuzione e la scelta degli strumenti richiede esperienza e una conoscenza approfondita della tecnica stessa. Ci sono molti corsi sulla materia, come quelli organizzati da https://www.grastontechnique.it/ a cadenza ciclica. In questi corsi, oltre alle tecniche strumentali in questione,  vengono insegnati approcci anche di terapia manuale miofasciale, la cui conoscenza di base è imprescindibile per l’inquadramento terapeutico e la valutazione del paziente.

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