Terapia manuale miofasciale

La terapia manuale miofasciale è una tecnica neuromuscolare di manipolazione dei tessuti molli. In particolare, in questa tecnica si va ad agire sì sulla muscolatura, ma non direttamente sul muscolo, quanto più sulle fasce muscolari, in particolari sugli spazi tra muscoli contigui. Questo tipo di approccio fisioterapico è rivolto soprattutto a risolvere quelle sindromi da dolore miofasciale o di natura biomeccanica. Con questa tecnica si possono raggiungere ottimi risultati nel ristabilire la normale omeostasi neuromuscolare e nello sciogliere trigger points muscolari, anche profondi. È una metodologia molto utilizzata anche in ambito sportivo, dove abbiamo già spiegato il Messaggio Sportivo, grazie alla quale si può agire su muscoli contratti, tensioni dei tendini o dei legamenti e altre situazioni che possono provocare dolore articolare e muscolare. Da affiancare a questi tipi di massaggi ti voglio ricordare la tecnica Graston che è un approccio fisioterapico molto simile.

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I principi della terapia manuale miofasciale

Link articolo scientificohttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25603749

• Trigger points: l’idea di base della terapia manuale miofasciale si basa sulla formazione di trigger points all’interno dei muscoli. I trigger points rappresentano un concetto individuato a metà degli anni Quaranta dalla dottoressa Travell: i trigger points altro non sarebbero che nodi interni ai muscoli dovuti ad una perdita della struttura regolare del muscolo stesso. Le cause principali sono da attribuire a posture scorrette, movimenti bruschi, ma anche azione a distanza di altri organi.
• Lavoro intermuscolare: la terapia miofasciale, come suggerisce il nome, non va a lavorare tanto sul muscolo in sé, quanto più sulle fasce muscolari. I muscoli sono costituiti da singole fibre muscolari disposte in fasci avvolti da specifiche guaine connettivali, interconnesse une con le altre. Il metodo miofasciale va proprio ad agire su questo sistema connettivale, dotato di spiccata elasticità, per promuovere la mobilità del muscolo stesso e sciogliere eventuali situazioni di contratture muscolari e tensioni, come i trigger points.
• Stimolazione neuromuscolare: la tecnica manuale miofasciale non agisce soltanto sciogliendo i trigger points, ma va anche a stimolare il trofismo muscolare. In particolare, stimola la circolazione locale, riattiva il sistema linfatico, promuovendo la risoluzione di eventuali edemi, e agisce favorendo la produzione di liquido interstiziale, che velocizza il processo di guarigione e facilita il metabolismo delle fibre muscolari stesse.
• Lavorare non sul “dove”, ma sul “da dove”: la terapia miofasciale prevede l’individuazione del trigger point all’interno del muscolo; tuttavia il cardine fondamentale è la comprensione di cosa scateni questo dolore e cosa abbia portato alla formazione del trigger. Talvolta infatti capita di confondere causa ed effetto: la presenza di un trigger a livello lombare potrebbe indurre ad assumere posture scorrette, creando così altri problemi. La causa in questo caso è il trigger e il difetto posturale è una diretta conseguenza. Si deve agire sulla causa per risolvere i problemi collegati al trigger.

Terapia miofasciale muscolare in caso di contrattura

In caso di contrattura, o ipertonia localizzata all’interno di un muscolo, la terapia miofasciale può risultare molto efficace. Normalmente le contratture insorgono negli sportivi a seguito di attività fisica, più o meno intensa, ed esordiscono come fastidio progressivamente crescente all’interno del muscolo. Di solito, chi ha una contrattura prova a risolvere questo fastidio tentando di allungare il muscolo, ma nella maggior parte dei casi non è risolutivo. È necessario dunque intervenire con tecniche fisioterapiche manuali, come la terapia miofasciale. L’approccio da utilizzare dipende anche dal tipo di contrattura. Fondamentalmente si devono riconoscere due tipologie di contratture: nuove, in atleti e sportivi giovani, legate ad un trauma accaduto da poco, e vecchie, dovute a riacutizzazioni di precedenti contratture e lesioni. La terapia miofasciale utilizzerà strategie diverse nei due casi. La contrattura vecchia di solito ha anche un interessamento fasciale, per cui si procede con una tecnica di “restrain”; nei casi di nuove contratture si ha invece interessamento prevalentemente muscolare per cui il trattamento prevede l’utilizzo di “pressione ischemica”. In entrambi i casi si procede con strategie coadiuvanti, quali scarico e impastamento a pressioni elevate.

• La tecnica del restrain ha un forte effetto decontratturante locale e va ad agire sui retinacoli fasciali e sulle aderenze tissutali intrafasciali profonde. Viene utilizzato di solito in caso di contratture “vecchie”, cioè con situazioni più complesse e strutturate rispetto a contratture molto recenti. Questa tecnica può essere anche utilizzata in caso di aderenze cicatriziali. Non dev’essere invece utilizzata in caso di dolore o infiammazione. Si opera con una pressione intermedia, fino ad un massimo di 4 kg in muscoli molto voluminosi come il quadricipite, e la frequenza può raggiungere un massimo di 3 cicli al secondo. Per eseguire questa tecnica si posizionano le mani direttamente sulla cute del paziente e si effettuano rapide frizioni trasversali. Tali frizioni possono essere effettuate con le nocche o con il gomito.
• La tecnica della pressione ischemica prevede la ricerca del trigger point specifico all’interno del muscolo. Una volta individuato si va ad ancorare il trigger con la punta delle dita che premeranno perpendicolarmente. Il fisioterapista percepirà il muscolo molto teso e dovrà premere internamente all’interno del muscolo. Questo trattamento causa normalmente del dolore in quanto va ad agire proprio sul punto dolente. La pressione esercitata dev’essere intensa e continua: non applicare pressione intermittente. È consigliabile posizionarsi controlateralmente rispetto alla zona da trattare per esercitare maggior pressione, anche con i pollici, e muoversi con più comodità. Si mantiene questa compressione per un po’ di secondi, dai 15 ai 20, e poi si rilascia. 

Un esempio pratico: molti sportivi sperimentano una contrattura comune, la contrattura del polpaccio

Si fa distendere il paziente sul lettino, in posizione prona. Utilizzando dell’olio per evitare frizioni eccessive della cute, si va ad eseguire uno scarico iniziale ad alta intensità sul polpaccio. Lavoro su tutto il muscolo in maniera bimanuale: in questa prima fase vado ad attivare le strutture miofasciali, preparandole al lavoro specifico sul trigger. A questo punto si va ad individuare il punto preciso della contrattura: si rileverà una zona di maggior tensione all’interno del muscolo. Premendo con i pollici andrò ad agire su tutto il muscolo, rallentando e concentrandomi maggiormente nel punto in cui individuo la contrattura: è normale che questa pratica vada a provocare un certo dolore nel paziente.

Ripeto di nuovo uno scarico intenso e ripeto la procedura di mobilizzazione del trigger point. Dopo ciò, si può eseguire su tutto il polpaccio un “impastamento a 8”: disponendosi di fianco al lettino vado a lavorare sul polpaccio in maniera asincrona con le due mani, come ad “impastare” la muscolatura. È un movimento molto sincronizzato: lavora la mano destra, poi la sinistra e di nuovo la destra, e così via. Il fisioterapista non deve fare un lavoro che parta solo dalle spalle, ma è necessario utilizzare tutto il peso del corpo per rendere il massaggio più efficace e per non fare una fatica eccessiva e inutile. In seguito a questo primo approccio, una volta individuata la contrattura si va ad agire con le tecniche di pressione ischemica o di restrain sopra descritte. Di solito, nel caso del restrain si agisce con un gomito in direzione longitudinale, e con l’altra mano si tiene fermo l’arto del paziente. Finiti i trattamenti di restrain o di pressione ischemica a seconda dei casi, si ripete la sequenza iniziale di scarico e massaggio longitudinale. In questa fase finale si alleggerisce l’intensità: il lavoro sul muscolo è già stato fatto e in questa fase si vuole solo rilassare, agendo a media intensità, per non infiammare ulteriormente la zona.

Ulteriore esempio: contrattura del trapezio. Anche la contrattura del trapezio, uno dei muscoli principali della spalla, è un problema comune negli sportivi, ma anche nel resto della popolazione. Le tecniche di base della terapia manuale miofasciale sono sostanzialmente le stesse, cambia la posizione del paziente. Il paziente dovrà stare seduto, con il braccio interessato dal trigger appoggiato sulla gamba, in modo da non essere in tensione, e con l’altro braccio piegato a sorreggere la testa che dev’essere chinata in avanti. Nella maggior parte dei casi le contratture del trapezio possono interessare anche i muscoli vicini. In questi casi si rivela particolarmente efficace agire con la tecnica del restrain, applicando una pressione piuttosto intensa, con andamento circolare, meglio se con il gomito. Il fisioterapista dovrà posizionarsi dallo stesso lato interessato dalla contrattura. In caso di contratture molto limitate del trapezio si può anche utilizzare la pressione ischemica, che può tuttavia risultare meno efficace.
Spesso la contrattura o un trigger point del trapezio può causare dolore irradiato al braccio o predisporre ad atteggiamenti posturali compensatori che possono causare altri problemi nel lungo tempo. In questi casi occorre valutare attentamente la situazione e, se necessario, affiancare alla terapia miofasciale anche altre strategie terapeutiche.

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Terapia miofasciale autonoma

È possibile utilizzare la terapia manuale miofasciale anche a casa, con delle tecniche di autotrattamento. Andando ad agire su punti dolorosi, queste tecniche devono essere svolte solo su consiglio di un fisioterapista e dopo aver appreso gli esercizi specifici da mettere in pratica.

L’obiettivo dell’autotrattamento con terapia miofasciale è quello di alleviare le situazioni di dolore prolungato, ma anche di prevenire ulteriori contratture muscolari.

Per l’esecuzione di questi esercizi occorre utilizzare un rullo in schiuma, che faciliterà i movimenti dei muscoli. In alternativa si può anche utilizzare una pallina da tennis.

• Esercizio per muscoli della spalla e parte superiore della schiena: distesi su un tappetino, con le gambe piegate, si posiziona il rullo perpendicolare alla schiena in corrispondenza della parte terminale delle scapole (circa metà della schiena). Si portano le mani dietro la nuca, con i gomiti chiusi ai lati della testa. Si sollevano i glutei e si scivola in avanti fino a far arrivare il rullo alla parte alta delle scapole, senza tornare ad appoggiarsi a terra. Da qui si scivolerà poi indietro per ritornare alla posizione di partenza. Il movimento dev’essere eseguito molto lentamente: 10-15 secondi per il movimento di andata e altrettanti per il ritorno. Ripetere il movimento per 5-6 volte.
  Una variante di questo esercizio prevede di ruotare il bacino da un lato, appoggiandosi quasi su un fianco ed eseguire di nuovo lo stesso movimento sollevandosi da terra: in questo modo si andrà a lavorare solo su un lato della muscolatura. Ripetere da entrambi i lati, sempre lentamente, per 5-6 ripetizioni.
• Esercizio per muscoli posteriori della coscia: seduti su un tappetino, si posiziona il rullo di schiuma al di sotto della coscia, mantenendosi ben saldi con le mani poggiate a terra. A questo punto si solleva il bacino e si scivola avanti e indietro come nell’esercizio precedente. Il rullo si sposterà tra la zona subito al di sopra del ginocchio e la zona subito al di sotto dell’anca. Se riconosciamo un trigger point ben localizzato nella zona posteriore della coscia, possiamo fermare il rullo sotto quella zona e mantenere tale posizione, con il bacino sollevato, per un po’ di tempo. Il mantenimento di questa posizione statica aiuterà anche ad alleviare il dolore all’interno del muscolo generato da eventuali contratture.

Accorgimenti per prevenire la formazione di trigger points da consigliare a sportivi e non:

• Mettere in pratica il risveglio muscolare quando ci si sveglia: alzarsi bruscamente dal letto e affrontare la giornata senza attivare adeguatamente la muscolatura può causare contratture, anche lievi, dei muscoli che col tempo possono peggiorare. È opportuno abituarsi a fare stretching quando ci alziamo, così da attivare le catene muscolari principali del corpo, muscolatura antigravitaria in primis.
• Evitare movimenti bruschi, sia nelle azioni quotidiane, sia nel sollevamento di pesi.
• Prestare molta attenzione alla postura: posture scorrette, come quella assunte alla scrivania, davanti al pc, o in lavori con movimenti ripetitivi, possono favorire la formazione di trigger points, sia lombari che a livello delle spalle.
• Per gli sportivi, una regola fondamentale per prevenire la formazione di trigger points e di contratture muscolari è quella di fare un ottimo riscaldamento: almeno 15-20 minuti di riscaldamento intenso per attivare tutta la muscolatura, sia nella sua totalità che nei singoli segmenti. Parallelamente, una volta conclusa l’attività fisica è necessario fare stretching, senza trascurare questo passaggio: i muscoli si allungheranno e si allevierà la tensione generata dallo sforzo muscolare.

L’applicazione della terapia manuale miofasciale richiede esperienza e formazione: riconoscere i trigger points può risultare all’apparenza semplice, tuttavia la comprensione della concatenazione di contratture, trigger ed atteggiamenti posturali che possono scatenare sensazioni dolorose non è così immediata. È necessario quindi formarsi con corsi specifici per avere una comprensione maggiore della tecnica nell’ottica della propria evoluzione personale e del benessere del paziente.