Manipolazioni vertebrali e principi fondamentali

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L’articolo originale è stato pubblicato su Fisioterapia Italia

La manipolazione articolare viene definita come un movimento passivo di una determinata articolazione scheletrica. Solitamente questo movimento è diretto a una o più articolazioni sinoviali ‘bersaglio’ con l’obiettivo finale di ottenere un effetto terapeutico.

Le tecniche manipolative articolari possono essere suddivise in:

Manipolazioni Vertebrali;
Manipolazioni delle articolazioni periferiche.

In questo articolo parleremo maggiormente delle prime.

Queste tecniche fanno parte della terapia manuale e vengono utilizzate per favorire il primo principio della terapia manuale cioè quello dell’autoguarigione. Se vuoi approfondire questo argomento e migliorare le tue tecniche di manipolazione puoi accedere al mio corso di manipolazioni vertebrali. Ho realizzato questo tipo di corso per fiosioterapisti professionisti e medici.

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Le tecniche manipolative articolari hanno la capacità di incrementare e migliorare la funzione neurologica, la circolazione sanguigna, la mobilità articolare e sono in grado di ridurre le tensioni muscolari.

Questi trattamenti manipolativi vengono utilizzati in tutto il mondo da fisioterapisti, osteopati, chiropratici e medici, a scopo terapeutico nei dolori muscolo-scheletrici di tutto il corpo:

Colonna: dolore cervicale, dorsale, lombare
Arti superiori: dolore spalla, gomito, mano
Arti inferiori: anca, ginocchio, piede

Molto spesso l’applicazione di queste tecniche, specialmente delle manipolazioni vertebrali, trova un ruolo fondamentale anche nella correzione dei vizi posturali, questo perché mirate alle articolazioni e quindi al recupero dell’articolarità e agiscono in modo significativo anche sul nostro sistema nervoso.

Esistono diversi approcci manipolativi e a seconda della disciplina di appartenenza possiamo divederli in:

Manipolazioni osteopatiche
Manipolazioni chiropratiche
Manipolazioni ortopediche
Manipolazioni di medicina manuale

Anche se l’obiettivo finale di tutti questi differenti approcci è sempre quello di favorire l’autoguarigione e l’autoregolazione del corpo, possiamo differenziarli tra di loro principalmente per gli aspetti valutativi del paziente, la direzione della manipolazione e per il ragionamento clinico che sta alla base della loro applicazione.

La  manipolazione vertebrale  è caratterizzata da un rumore tipico ossia dallo schiocco delle articolazioni.

Durante l’esecuzione di questa tecnica, proprio nel momento dell’esecuzione segue solitamente un piccolo scroscio articolarecome se provenisse dalla rottura di un oggetto rigido.
Questo rumore però non è allarmante né proviene da una rottura di un oggetto rigido, bensì si tratta di un rumore spontaneo causato da un processo di cavitazione cioè dal fenomeno consistente nella formazione di bolle di gas all’interno di un fluido, che in questo caso è il liquido sinoviale, che troviamo nelle articolazioni.
Queste bolle di gas nel momento della manipolazione implodono producendo quel rumore caratteristico.

LINK https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25875374

Lo scricchiolio, denigrato da molti in quanto considerato deleterio ed usurante per le articolazioni, in realtà, non sembrerebbe provocare i danni immaginati, in quanto queste affermazioni non sono mai state sostenute da prove empiriche.

In uno studio dell’Uniformed Services University of the Health Sciences, i ricercatori hanno esaminato 250 persone di età compresa tra 50 e 89 anni, il 20% delle quali ha eseguito regolarmente lo “scrocchio delle dita”. Hanno scoperto che, tra coloro che si scrocchiavano le dita delle mani, il 18.1% aveva l’artrite alle mani rispetto al 21,5% riscontrato nelle persone che non si sono scorcchiate le dita.

Questo studio ha dimostrato che le possibilità di sviluppare artrite nelle articolazioni sono praticamente le stesse, indipendentemente dal fatto che una persone si scrocchi o no le dita.

LINK https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21383216

Penso che possiamo dire con certezza che non vi è alcun legame tra il cracking delle articolazioni, sia che si tratti delle dita della mani o della schiena, e l’artrite.

Le manipolazioni articolari step-by-step

Le manipolazioni articolari sono un movimento passivo cioè in cui il paziente non deve muoversi durante l’esecuzione anzi deve cercare di rimanere il più rilassato possibile.

Si esegue fondamentalmente attraverso 3 fasi:

Il posizionamento del paziente. A seconda della posizione che assumerà il paziente, il terapeuta dovrà assumere una posizione corretta e appropriata in modo da poter eseguire la manipolazione nel modo migliore possibile e più sicuro per se stesso e per il paziente.
La  messa in tensione. Solitamente, il segmento da trattare viene immobilizzato dal terapeuta finché non si incontra la fine del movimento passivo, ossia la cosiddetta barriera di restrizione, su cui poi l’operatore effettuerà il Thrust cioè la vera spinta per effettuare la manipolazione vera e propria.
Thrust  o manipolazione propriamente detta. Dopo aver scelto la direzione della manipolazione, la posizione sia del paziente che dell’operatore, e aver trovato la barriera di restrizione con la messa in tensione, viene effettuata la vera e propria manipolazione attraverso un breve impulso anche detto Thrust. Quest’ultimo è un movimento rapido e limitato che vince una resistenza dell’articolazione (barriera di restrizione) e che è accompagnato dal caratteristico scrocchio.

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I rischi delle manipolazioni vertebrali: le prove scientifiche

Questo è un argomento molto discusso e spesso controverso per cui ho ritenuto necessario riportare anche le ricerche effettuate finora riguardo gli effettivi rischi di una manipolazione vertebrale per i pazienti.

Qualsiasi tipo di intervento terapeutico ha un rapporto rischio-beneficio per il paziente ed è proprio in base a quel rapporto che ci si basa per poter scegliere una terapia piuttosto che un’altra.

Anche le manipolazioni articolari e specialmente la manipolazioni vertebrali possono avere dei rischi per il paziente se applicate quando non opportuno ma la frequenza di complicazioni dovute a una manipolazione vertebrale sono molto basse.

Secondo lo studio che ti riporto sotto è possibile calcolare che tra tutti i membri dell’associazione medica Svizzera di medicina manuale possiamo avere una complicazione dovuta alla manipolazione del rachide cervicale in 47 anni di pratica e una complicazione dovuta alla manipolazione della colonna vertebrale lombare in 38 anni di pratica.

LINK https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20058465

La regione anatomica per cui si pensa spesso ci siano maggiori rischi dovuti alla manipolazione vertebrale è la regione cervicale perché è una zona molto sensibile e soprattutto perché sono presenti vasi sanguigni che portano il sangue al cervello.

Mentre il ragionamento anatomico sopra descritto ci può far pensare ad un’elevata pericolosità delle manipolazioni vertebrali del tratto cervicale, questo trattamento manipolativo non è mai stato invece inserito tra i trattamenti ad elevata pericolosità.

In realtà inizialmente alcuni studi scientifici dimostrarono che solo un trattamento su 5 milioni di applicazioni poteva essere a rischio e proprio questo valore basso spronò la pubblicazione di altri studi scientifici riguardo il cambiamento del flusso del sangue all’interno dei vasi sanguigni. Questi studi evidenziarono che non esistono rischi sostanziali dovuti all’applicazione delle manipolazioni cervicali.

Quindi fu evidenziato che:

Gli incidenti cerebrovascolari dopo la manipolazione cervicale sembrano essere imprevedibili e dovrebbero essere considerati una complicanza intrinseca e rara di questo approccio terapeutico.

LINK https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11805635

Le manipolazioni articolari hanno comunque delle controindicazioni, infatti, sono sconsigliate a tutti i pazienti affetti da:

Malattie neoplastiche di origine primitiva o secondaria;
Malattie reumatiche;
Malattie infettive acute o croniche come ad esempio l’artrite;
Malattie traumatiche recenti come le fratture e/o distorsioni;
Osteocondrosi giovanili.

La storia e le ultime innovazioni

Già nel 400 A.C. abbiamo avuto il primo riferimento storico della terapia manipolativa in Europa. Questa pratica ha avuto uno sviluppo parallelo in tutto il mondo con alti e bassi per quanto riguarda il rapporto con la professione medica. L’osteopatia e la Chiropratica sono state fondate alla fine del XIX secolo in risposta proprio alle carenze della medicina allopatica e la terapia manipolativa fu inizialmente il pilastro di questi due sistemi di assistenza sanitaria alternativa. I fisioterapisti da allora hanno dato un forte contributo al consolidamento e alla pretesa di questa professione di avere la terapia manipolativa all’interno del suo ambito legalmente regolato.

LINK https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2565620/

La storia delle manipolazioni vertebrali

Sia nel mondo occidentale che in quello orientale ritroviamo in alcuni documenti la descrizione delle manipolazioni vertebrali e quindi delle tecniche manipolative terapeutiche della colonna vertebrale.

L’approccio manipolativo vertebrale, fu protagonista anche durante l’epoca romana e la manipolazione vertebrale fu considerata tra le pratiche manuali più rilevanti del 900. Già in alcuni testi di Ippocrate e di medicina cinese venivano riportate e descritte manovre manuali realizzate specificatamente per trattare alcune patologie derivanti da problemi della colonna vertebrale.

Le manipolazioni osteopatiche che, come abbiamo detto, non sono le uniche manipolazioni vertebrali esistenti, diventarono famose nel 1913 da Moutin che per primo pubblicò un’opera in francese dedicata proprio all’osteopatia. Il dottor Robert Lavezzari, invece, solo negli anni Venti introdusse per primo questa disciplina nell’ ambiente medico ma solo dagli anni Trenta in poi queste tecniche furono inserite nella pratica terapeutica vera e propria.

Quali sono le innovazioni in questo campo?

Troviamo da pochi anni in commercio uno strumento reso celebre dai chiropratici come ausilio per manipolare la colonna vertebrale specialmente nei casi in cui questa necessita di una manipolazione diretta ma ritenuta da molti, anche se io personalmente non condivido, più precisa e meno invasiva di quella applicata con le mani.

I cosiddetti strumenti di regolazione o “aggiustamento” della colonna vertebrale sono usati come tecnica per ripristinare e migliorare la funzione articolare vertebrale. Questa è una tecnologia che può aiutare i professionisti al raggiungimento dello stesso obiettivo terapeutico ma senza l’applicazione diretta delle mani. Io personalmente preferisco sempre utilizzare le mani per la loro straordinaria sensibilità che riescono a trasmettermi; però ritengo che questi strumenti possono comunque essere utili in alcuni casi.

Alcuni di questi strumenti computerizzati più noti sono il Pulstar e il ProAdjuster. Questa tecnologia è di grande aiuto per il professionista al giorno d’oggi in quanto può essere applicata praticamente a qualsiasi corpo umano permettendo trattamenti sicuri e mirati.

Campi di applicazione

Per quanto riguarda i campi di applicazione di queste tecniche, come abbiamo detto la manipolazioni articolari sono da sempre utilizzate a scopo terapeutico nel trattamento dei dolori muscolo-scheletrici di tutto il corpo:

Colonna: dolore cervicale, dorsale, lombare
Arti superiori: dolore spalla, gomito, mano
Arti inferiori: anca, ginocchio, piede

La manipolazione vertebrale nel dolore cervicale, dorsale e lombare. Per il dolore cervicale di origine muscolo-scheletrico le condizioni dolorose per cui maggiormente vengono utilizzate queste tecniche sono le cervicalgie, cioè il dolore cervicale aspecifico, le cervico-brachialgie, cioè il dolore che dal tratto cervicale si irradia lungo il braccio e per le cefalee o emicranie di origine cervicale.

A seconda delle tecniche manipolative scelte e del ragionamento clinico scelto per il trattamento, ci possono essere alcune differenze nell’approccio terapeutico per il dolore cervicale, ma l’operatore sia che utilizzi tecniche osteopatiche o chiropratiche si focalizza principalmente nel ripristinare il corretto movimento del rachide cervicale e nella riduzione del dolore e delle contratture muscolari.

Nello studio che ti riporto nel link qui sotto è emerso che le manipolazioni cervicali sono più efficaci della terapia farmacologica nel trattamento del dolore acuto e subacuto cervicale sia a breve che a lungo termine.

LINK https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22213489.

Questi risultati che ti riporto nell’articolo in basso suggeriscono che le manipolazioni vertebrali toraciche migliorano la disabilità del collo, i livelli di dolore e l’ampiezza del movimento nelle successive 24 ore e a 1 settimana dal trattamento nei pazienti con dolore cervicale cronico di origine meccanico.

LINK https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25624764

Per quanto riguarda il dolore dorsale sempre di origine muscolo-scheletrico le condizioni dolorose per cui maggiormente vengono utilizzate queste tecniche sono appunto le dorsalgie di origine cervicale, cioè il dolore dorsale dovuto a problematiche del tratto cervicale, il dolore toracico di origine costo-vertebrale o costo-sternale che appunto origina da problematiche di queste articolazioni periferiche.

In questi casi vengono trattati e manipolati quasi sempre anche i segmenti vertebrali cervicali proprio per la loro relazione e vicinanza dal punto di vista anatomico e le articolazioni costo-vertebrali e costo-sternali.

Questo studio pilota suggerisce che nel trattamento del dolore meccanico vertebrale dorsale la terapia manipolativa spinale ha maggiori benefici rispetto al trattamento con placebo.

LINK https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11514816

Infine troviamo forse la più comune e diffusa applicazione delle manipolazioni vertebrali nel trattamento del dolore lombare a cui ormai quasi tutti i professionisti sanitari che si occupano di queste problematiche fanno riferimento come trattamento ritenuto ormai comunemente più efficace. Tuttavia, gli studi fatti finora non confermano la validità del fatto che la terapia manipolativa spinale sia superiore ad altri trattamenti standard per i pazienti con lombalgia acuta o cronica.

LINK https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12779297

Uno studio del 2010 ha esaminato varie terapie manuali, riportando la manipolazione spinale come efficace per il dolore cronico lombare e con una moderata evidenza della sua efficacia per il dolore acuto della regione lombare.

LINK https://nccih.nih.gov/health/pain/spinemanipulation.htm

Le sintomatologie dolorose per cui queste tecniche solitamente vengono utilizzate sono le lombalgie, ossia il dolore lombare, le sciatalgie e le cruralgie di origine toracica e di origine lombare, cioè per il dolore del nervo sciatico o del nervo crurale (femorale) che derivano da problematiche della colonna toracica e lombare.

Ci tengo a ricordare quanto è importante e efficace l’utilizzo delle manipolazioni vertebrali anche in presenza di protrusioni o ernie discali cervicali, dorsali o lombari. L’evidenza dell’efficacia di queste tecniche anche in presenza di queste degenerazioni discali è ormai risaputa, anche se ci sono pochi studi scientifici al riguardo che ne provano l’efficacia.

Ci sono ancora pochi studi che provano l’efficacia delle manipolazioni articolari anche nel trattamento delle condizioni dolorose che ti ho elencato qui sotto. Tuttavia per esperienza diretta posso dirti che abbinando le manipolazioni vertebrali alle manipolazioni delle articolazioni periferiche e agli esercizi terapeutici, possono essere trattati con successo: